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文档简介

编号： 药品经营许可证申请表 零售企业 申请企业名称：隶属部门(签章)：法定代表人(签字)：申请人(签字)：申请日期： 年 月 日杭州市食品药品监督管理局制填报说明1、 本表由申请者填写，一式二份,报所在地食品药品监督管理部门。2、 隶属部门，指直接隶属部门或单位。3、 经营方式，填写零售。4、经营范围，根据开办条件选择填写中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品及生物制品。若设置中药饮片配方的，必须注明。5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。6、申请者应同时提交以下材料（一式二份）： 1) 法定代表人、企业负责人的身份证复印件； 企业负责人若无药学技术职称或药学中专以上学历的应递交劳动部门核发的相应岗位的职业技术等级证书复印件；2) 质量负责人的职称证书、身份证、不在职证明及劳动合同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书）；3) 执业药师的注册证、药学技术人员的职称证书、身份证、不在职证明、劳动合同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书）； 4) 营业用房的房产证明(或房屋租赁备案证)复印件和租房协议书，； 5) 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书； 6) 有关规章制度的目录及保证措施；7) 开办企业的章程及确定法定代表人、企业负责人的有关证明文件(如董事会决议、股东会决议等)(个人独资企业、合伙企业除外)； 8) 开办分支机构须提供由工商行政管理部门出具的企业法人营业执照复印件及法定代表人的身份证复印件； 9) 全体从业人员名册；10) 若不设仓库的，应提供可靠供应渠道的资质及供货能力证明，以及双方签订的供货意向及质量保证协议书；11) 需加盟连锁的药品零售企业，应提供加盟协议书、药品经营许可证复印件及须配备的药学技术人员的职称证明复印件。开办者联系电话拟开办地址经营方式经济性质法定代表人职称企业负责人职称身份证号质量负责人职称/执业资格身份证号驻店药师职称/执业资格身份证号驻店药师职称/执业资格身份证号经营范围是否设置中药饮片配方是否有临方炮制的设施与设备营业面积仓库面积从业人员名单姓名年龄岗位药学职称/等级证书备注核准意见区、县（市）食品药品监督管理局（分局）审核意见 经办人: 年 月 日分管局长 : 年 月 日核 准 的 内 容
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