空管运行单位危险源识别参考方法.doc

空管运行单位危险源识别参考方法引言按照民航局统一部署和要求，空管系统要求2010年底建成符合国际民航组织要求的安全管理体系（SMS）。风险管理作为安全管理体系的核心组成部分，其成功实施与否一定程度上决定了安全管理体系建设的质量和效能。而风险管理的关键在于对运行中危险源的识别工作。目前，危险源识别的方法很多，但针对空管运行的危险源识别操作性方法鲜有相关文献和资料。本文从空管运行的实际出发，应用工作安全分析法为空管系统危险源识别工作提供一种可供参考的思路。一 危险源辨识的主要方法目前行业内常用的方法有：工作安全分析（JSA）、安全检查表法、预先危险分析、危害和可操作性研究、故障类型和影响分析、事故树、事件树、BowTie、基元事件分析法、HFACS等。这些方法有些比较复杂，需要一定的应用数学等专业背景知识。本文使用的是一种操作较为容易的识别方法，即工作安全分析法。工作安全分析（Job Safety Analysis，JSA）是一种常用于评估与工作有关的基本风险分析工具，它通过把一种工作活动分解成多个步骤，识别整个工作过程中每个步骤的危险源，以达到识别危险源的目的。工作安全分析法有利于对现有工作流程进行梳理，确定影响各项工作不能顺利完成既定目标的各种条件和事物，即：危险源。与从已发生的事故、事故征候、不安全事件提取危险源信息相比，工作安全分析法关注的焦点是通过对关键工作流程的梳理，采用头脑风暴、讨论会等形式发现“什么可能发生”（即：导致既定工作目标不能完成的各种条件和事物危险源），而非过多地关注于“过去已经发生了什么”。但是，收集历年发生的各类不安全事件，并在识别关键工作的危险源过程中结合历年的各类不安全信息，是工作安全分析的有力补充。二 危险源的动态识别过程从图1的危险源动态识别过程中，可以发现，危险源库动态变化的两个阶段和两种更新方式。两个阶段分别为：危险库的初步形成阶段、新危险源库的形成阶段；两种更新方式分别为：系统中运行环境和工作程序没有明显变化、系统中运行环境和工作程序明显变化。在第一个阶段中做好系统和工作分析的好处在于，通过系统和工作分析，明确各部门各项关键工作环节顺利完成的要求，也只有明确这些要求，才能从实际运行出发，结合各部门的工作程序、运行环境、管理方式、人员状况、设备状况、航路航线结构进行针对性的危险源识别，即找出影响既定目标不能实现的各类因素，并打上补丁。因此在第一个阶段中使用工作安全分析法是进行系统和工作分析非常有效的方法。在第二个阶段中可是使用安全管理日常的工作方法，分析确定各类不安全信息所指向的关键工作环节，与初步形成的危险源库进行对比分析，进行危险源库的更新操作。三 工作安全分析法的应用（1） 系统和工作分析是工作安全分析法的基础和前提。空管运行单位在开展危险源辨识工作前，首先需要确定本单位（部门、科室）涉及业务运行的主要工作。如：一个管制单位（部门、科室）包含的涉及运行的基本业务工作有：管制运行、人员管理、班前班后会、业务培训、安全教育、带新、现场管理、监督检查、作业程序编写、协议编订、标准更新等。（2） 针对这些主要工作从系统管理、职责、工作流程、文件记录、与相关部门间的业务接口等方面进行全面的分析，需考虑完成各项工作所需满足的人员、设备、管理（程序）、环境的要求及其相互间的影响。（3） 收集系统和工作分析所需的各类信息。包括：1 本单位（部门、科室）的各种运行手册、工作程序、岗位/席位说明书等各类文件；2 各类安全信息。包括：安全检查信息、不安全事件信息、事故/事件调查信息、安全报告信息、班前班后会中涉及运行的信息、安全会议中涉及运行的信息、其他管制部门安全信息等。（4）确定本单位（部门、科室）完成各项工作目标需满足的各种要求。这些要求包括：1 对于人员的要求(如：精神状态、心理状态、身体状况、应变能力、业务知识、管制技能、管制经验、安全意识和责任心、遵章守纪、注意力、应急处置能力、情景意识、个人准备等）；2 对于系统硬件部分的要求（设备设施性能、设备设施的配置合理性、软件性能、软件界面的合理性、人员数量等）；3 对于系统软件部分的要求（作业程序适用性及操作性、岗位职责、业务培训内容和方法、安全检查人员资格、管制教员的资格要求、运行资料的适用性和充分性、团队合作方式、人员排班的要求、工作氛围、信息传递方式、交叉检查、席位配合、记录、跟踪检查、检查方式和手段及内容、管理者与员工关系、任务分配合理性、计划制定合理性、与相关方的协议等）；4 对于运行环境的要求（航路航线、道面结构布局、恶劣天气、能见度、电磁环境、声音、振动、温度、灯光、防护用具、服装、现场作业秩序、航班流量、压频或干扰、相关方状况（如飞行员、军航、相关管制单位、联通电信、签派等）、净空条件、航空器状态等）；注：并非所有工作都涉及人员、系统硬件、系统软件、运行环境这些因素，需要根据工作的性质和特点，从一种或多种因素思考完成该项工作既定目标所需要满足的要求。（5） 对于本单位（部门、科室）运行职能还需要分析具体的岗位/席位工作要求和之间的运行接口（如：塔台管制部门的管制运行工作需要针对放行席、地面席、塔台席、主任席、协调席等具体工作岗位进行工作分析和运行接口分析）。确定各岗位/席位的工作要求，各岗位/席位之间（如：塔台的放行席和地面席，管制教员与管制学员）、各岗位/席位与其他单位/部门的岗位/席位之间（如：飞行员与放行席、塔台席与进近管制席）信息交互的内容、交互的方式、相互协作的方式。（6） 各空管专业可针对自身工作特点，对上述（4）和（5）中的内容进行有重点的分析。四 危险源识别思考方法危险源的识别过程应考虑综合考虑上述系统和工作分析中所需要的所有要素及要素之间的关系，并结合收集到各类安全信息对各项工作利用“反推法”确定由于某种条件或某一事物的出现，进而导致人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷、环境致因等。反推的方法：在对在危险源的识别过程中，需要询问的关键问题是“在这项工作过程中，如果（某种条件或某一事物出现）会发生什么？”。此“条件和事物”即为危险源；“发生什么”即为此危险源可能导致的后果。优先识别运行中重大的、可预见的危险源。如图2所示。这些“条件和事物”如下表1所示（使用该表时，需根据该项工作的实际情况，因为并非所有工作都涉及人、机、环、管方面）。需要注意的是，下表所列的“条件和事物”需和自身实际人员情况、空域情况、道面结构、现场环境、作业程序等相结合（如空域情况要具体到某条航路、道面结构具体到某个道口）；表中并未列全所有可能影响工作无法完成的“条件和事物”，还需要结合自身实际运行进行识别。在危险源辨识的过程中，辨识范围还应覆盖各生产运行服务环节、涉及运行的各管理环节、外部提供的产品或服务。在危险源的识别过程中可以使用头脑风暴、研讨会、业务流程分析、查阅历史记录、现场观察等具体操作方式。表1 危险源的类别标识类别影响标识类别影响标识人未执行指定操作机无法获得或不充分或缺乏操作不当不可靠（失效）人员资格到不到要求控制器或显示器布局不合理个人准备不足不适使用未引起重视校准缺陷知识不足没有说明经验缺乏过于复杂不熟悉规章标识不对监控/监听失效构型复杂/缺陷口误防错设计不充分身体疲劳不易接近精力分配失当构型改变故意违规备件标识缺陷缺乏团队意识（个人主义）用错工具或设备安全意识差备件缺乏身体条件不符合器材超时限精神状态不佳未经合格检验而入库的备件疏漏/遗忘发/领料差错情景意识错误保管条件不妥观察失误标签不合格判断（预判）错误。沟通失效决策错误处置不当武断鲁莽。管程序不正确/不完善环机组问题（非预期行为)不易理解航空器故障前后矛盾/参考过多航路航线结构不合理不具备/无法得到道面结构不合理资料未及时更新管制方式变更致使机组的不适可操作性差机场灯光未与操作方/相关方沟通机场车辆未遵守规章缺少此程序运行环境变化未识别未按要求执行（航路、航线、道面）临时性调整不适用军方活动执行力差限制情况（职责）（扇区）（席位）界定不明噪音团队资源管理不当炎热有害惯例寒冷缺乏资源潮湿监督不当雨/雪发现的问题为及时解决大风岗位设