重症间质性肺疾病诊治策略

重症间质性肺疾病诊治策略 DPLD ILD 已知原因ILD CVD 药物 过敏性肺炎等 肉芽肿性疾病 结节病等 其他ILD 嗜酸性粒细胞肺炎 PAP LAM PLCH EP等 特发性间质性肺炎 IIP 少见的IIP特发性淋巴细胞间质性肺炎 iLIP 特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 PPFE 不能分类的IIPs 内容 IPF晚期和AEIPFAIPCTD ILD和其它ILD Years Respiratoryfunction symptoms 临床恶化的反复发作 1 2 3 4 一 IPF晚期和AEIPF 重度肺纤维化 肺功能标准 FVC20 GohNSetal AJRCCM2008 NoblePWetal Lancet2011 AmJRespirCritCareMed2001 164 103 8 回顾性研究 18例IPF并急性呼吸衰竭 OI 250mmHg 呼吸道感染 BAL8 16 金葡菌2 曲霉菌2 绿脓杆菌1 嗜麦芽寡养单胞菌1 肺炎支原体1 巨细胞病毒1 胸片示新渗出性病灶 发热和外周血白细胞升高急性心衰4例AEIPF6例 NIV治疗成功8例 失败10例 插管后20 2 15 3天死亡 NIV可以在选择性IPF患者中应用 入院时高水平血清BNP提示NIV失败可能性高 对象与方法 回顾性分析2009年10月 2011年10月因间质性肺疾病急性加重患者的病原学检查资料 参照重症CAP的用药方案 131例患者中76 采用两种药物联合使用方法60 4 患者选用新型喹诺酮类 莫西沙星 多数患者选择2类药物联合使用 43 3 的患者选择 内酰胺类联合喹诺酮类 莫西沙星 陈旭岩 于学忠 沈洪 等 中国急救医学 2013 33 6 511 515 我国CAP诊治指南推荐初始经验性抗菌药物选择 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 肺移植 Kistleretal BMCPulmonaryMedicine2014 14 139 等候移植的IPF患者与接受移植的IPF患者不同的生存时间 赵XX 男 54岁 职业 干部住院号363400 因 活动后气促10月 加重伴发热2周 入院 2013年1月21日入院 病例 IPF患者移植前后影像学变化 2013 01 23 2013 02 20 2013 05 02 2013 05 27 我院完成的肺移植患者 2003年1月至今 总共完成肺移植76例单肺移植29例 双肺移植47例 间质性肺疾病16例 Kim2006 Okamoto2006 Kondoh2006 AE IPF流行病学者 发生率 5 年死亡率 70 90 AE IPF临床表现 急性 亚急性发作的呼吸困难 或慢性呼吸困难急性恶化多伴发热 咳嗽等流感样症状部分IPF患者以急性加重为首发症状急性间质性肺炎及急性呼吸窘迫综合征ARDS 相似 故临床医生需仔细询问病史 必要时病情稳定后通过活检病理组织学鉴别 白细胞计数 C反应蛋白 血乳酸脱氢酶升高血清的中性白细胞弹性蛋白酶 KL 6 乳酸脱氢酶可作为IPF急性加重的血清标记物无法完成肺功能检查 肺总量 肺活量和肺弥散功能降低动脉血气 严重低氧血症 PaCO2正常或升高 AE IPF患者的HRCT表现 纤维化病灶 小叶间隔增厚 牵张性支气管扩张 细支气管扩张和蜂窝肺 新的磨玻璃影和实变影 周围型 成纤维细胞灶和间质炎症细胞浸润 AJR1997 168 79 83 多灶型 弥漫型 多灶型 弥漫型 3天后 HRCT特征和病理表现的相关性 多灶性和弥漫性分布对应于病理上的急性弥漫性肺泡损伤外周性则对应于活跃的成纤维细胞灶 肺活检的地位 外科肺活检依然是AE IPF的重要诊断措施支气管纤维镜及BAL排除其它疾病 中性粒细胞明显增高 气管插管机械通气的患者 自主呼吸患者可考虑NPPV协助疾病本身的严重性 不能耐受操作有风险 可能诱发急性加重患者及家属的意愿不建议有创检查 IIP进行外科肺活检的死亡率和风险因素 200例IIP患者回顾性研究 140IPF 46NSIP 14COP 4 3 在外科肺活检30天内死亡 VATS或OLB没有差异IPF和其他IIPs没有差异急性加重时的活检 死亡率29 vs3 DLCO 50 死亡率11 vs1 4 ParkJHetal EurJCardiothoracSurg2007 AE IPF诊断标准无国际共识 参考主要标准 1个月内呼吸困难急剧恶化 PaO2在原有水平下降10mmHg或氧合指数10 X线胸片和HRCT新出现磨玻璃影或实变影无感染病原菌的证据无肺栓塞 充血性心力衰竭或气胸等急性恶化原因次要标准 BALF中性粒细胞比例增高血清KL 6 中性粒细胞弹性蛋白酶和乳酸脱氢酶水平增高 1个月内发生无法解释的呼吸困难加重低氧血症加重或气体交换功能严重受损新出现的肺泡浸润影排除感染 肺栓塞 气胸或心脏衰竭 AmJRespirCritCareMed 2011 183 6 788 824 Chest 1993 103 6 1808 1812 结论 SIRS CLE和血清PCT是住院死亡率的独立危险因子 30例AEIPF 21例AE iNSIP 死亡危险因素 治疗策略 不同研究应用的治疗策略差异较大目前尚无明确有效的治疗措施糖皮质激素是治疗的首选药物 大剂量糖皮质激素冲击疗法 即甲基泼尼松龙500 1000mg d 疗程3d 逐渐减量甲基泼尼松龙2mg kg 14d后 再逐渐减量 可减少激素肌病等不良反应回顾性临床研究 大部分患者对糖皮质激素治疗反应不佳 AkiraM etal AmJRespirCritCareMed2008 AEIPF的HRCT特征指导治疗的价值 外周多灶弥漫 激素治疗反应性 病灶呈外周型的患者均有不同程度的改善多灶型的患者约有一半可改善 而另外一半则快速发展成弥漫性分布弥漫型分布几乎均死亡 及时发现多灶型 恰当的治疗是减少死亡率的关键 免疫抑制剂 环磷酰胺 每3周500mg环孢素A Sakamoto等对22例患者随机对照研究 糖皮质激素联合环孢素A组平均生存期为285d 单独糖皮质激素为60d他克莫司 免疫抑制活性是环孢素A的10 20倍 Horita等使用他克莫司联合糖皮质激素和糖皮质激素单药治疗的生存率 80 10 平均生存期 92d 38d 具体疗效有待于进一步研究证实 Internmed 2010 49 109 115 Internmed 2011 50 189 195 抗凝治疗 Kubo等研究显示抗凝治疗结合糖皮质激素组的死亡率 18 单用糖皮质激素组 71 抗纤维化治疗 吡非尼酮可能减少IPF患者的AE次数 但是否具有治疗作用 抗感染治疗 可能在某些IPF患者的发生和恶化中起重要作用 广谱抗菌素 机械通气在AEIPF中的地位 InterMed49 1509 1514 2010 NIV治疗成功组AE后中位生存时间30天 3个月生存率45 5 NIV是治疗AEIPF的可行性措施 5 8天 32天 350天 气道平台压小于30cmH2O 起病初期多有类似上呼吸道病毒感染的前驱症状 可持续1天至几周 发热 干咳 胸闷 乏力 伴进行性加重的呼吸困难 继发感染时可有脓痰紫绀 杵状指 趾 细捻发音可发生自发性气胸 临床表现 二 AIP 急性早期胸部X线 影像学特征 急性中晚期胸部X线 双侧磨玻璃影正常区域 支气管扩张 增殖 机化期 约2周 A发病3天 双肺多发斑片影B发病1周 双肺弥漫磨玻璃影C经大剂量激素治疗后 病变有所吸收 依据HRCT特点预测治疗反应性 1 磨玻璃影2 实变影3 气管血管束增粗4 小叶间隔增厚5 结节影6 牵拉性支气管扩张7 网状影8 蜂窝状影 疾病早期 具可逆性或可治疗性 疾病后期 预示渗出期将尽 某种程度的机化已出现 急性渗出期反映肺泡间隔的水肿和透明膜的形成 亚急性的增殖期反映肺泡内和间质的机化 慢性纤维化期代表肺泡间隔的纤维化 肺泡上皮细胞和内皮细胞坏死肺泡腔内形成均匀粉染的嗜酸性物质透明膜形成 2 6天 肺泡塌陷肺泡间隔弥漫增厚 病理学特征 早期透明膜机化气腔内肉芽组织形成呼吸性细支气管上皮鳞状化生I型肺泡上皮细胞的坏死 II型上皮细胞增生 晚期致密肉芽组织形成肺泡管纤维化肺泡因纤维化和闭锁而减少 残存的肺泡形状不规则 大小不一 急性期 1周内 增殖 机化期 约2周 少见纤维化型NSIP样网格影大气囊腔 多为气压伤引起 毛细血管被纤维组织替代而数量减少 肺小动脉内膜增生 管壁增厚 腔内可见机化的栓子 纤维化期 图A肺泡间隔增宽 炎症细胞浸润 透明膜形成 提示为DAD 炎症渗出阶段 图B肺间质 肺泡内均有纤维母细胞增生 提示进入纤维化阶段 肺活检在AIP中的诊断地位 弥漫性肺疾病病理确诊的概率 SLB 1 肉芽肿性疾病 2 恶性肿瘤 3 DAD 4 某些感染 5 肺泡蛋白沉积症 6 嗜酸细胞性肺炎 7 血管炎 8 淀粉样病变 9 PLCH 10 LAM 11 RB RBILD DIP 12 UIP NSIP LIPCOP 13 小气道病变 14 PHTandPVOD TBLB CourtesyofKevinO Leslie MD AIP诊断标准 IdiopathicARDS Hamman Rich 鉴别诊断 糖皮质激素 早期 大量和长期冲击疗法 静脉注射甲基泼尼松龙500 1000mg 天 持续3 5天 常规剂量法 泼尼松40 80mg 天 持续3个月 病情稳定后方逐渐减量 但疗程不宜短于1年联合运用免疫抑制剂 甲基泼尼松龙250mg D 环磷酰胺1500mg D 长春新碱2mg 治疗原则 机械通气 肺保护通气策略 合理使用PEEP 防止肺泡塌陷 人工合成的表面活性物质 有一定价值肺移植 AIP转归 AIP起病突然 进展迅速 很快出现呼吸衰竭 患者 王某某 女 24岁职业 家庭主妇主诉 因 活动后气促10天 于2012 7 6入院既往体健 病例分享 现病史 患者缘于10天前 无明显诱因下出现进行性气促 到当地医院就诊 予 抗感染 治疗5天后 具体用药情况不详 病情加重转入ICU 胸部CT报告示 双肺弥漫性渗出病灶双下肺合并少量间质性病变 肺水肿 肺感染 肺功能报告 中度限制性通气障碍 查风湿免疫指标未见异常 为进一步诊治 转我院就诊 体格检查 体温36 8 脉搏91次 分 呼吸30次 分 血压121 70mmHg SPO282 吸空气下 神清 双下肺可及少量干湿性啰音 心脏听诊无异常 外院CT 2012 7 1 入院后检查 血气组合 肝肾功能 自身抗体及血清气道分泌物病原学相关检查均阴性 入院后检查 肺功能 胸部CT FVC 22 FEV1 19 行肺功能检查时患者SPO280 肺功能检查 胸部HRCT 2012 7 9 TBLB 左下叶背段 后段 最后诊断 急性间质性肺炎 治疗方案 1 无创呼吸机辅助呼吸2 糖皮质激素 冲击疗法 静脉注射甲泼尼龙500mg 天 3天 18 7 20 7 250mg 天 1天 21 7 160mg 天 3天 22 7 24 7 3 预防感染 泰能 治疗7天后 患者气促较前明显好转复查胸部CT 病灶较前吸收减少随访至12月 患者无自觉症状 病情变化 肺功能 2012 12 5肺通气功能 弥散功能检查 强迫振荡气道阻力测定 残气容积测定 1 轻度限制性通气功能障碍 FVC 73 3 原22 2 弥散功能轻度下降 DLCO 70 9 3 肺总量减少 残气量及残总比正常 4 气道阻力在正常范围 7 9 7 13 7 24 8 4 9 17 12 5 绝大多数患者病情危重 进展迅速临床表现和胸部影像学特征是AIP诊断的基础条件外科肺活检术是重要的诊断标准之一经支气管镜肺活检的地位有待进一步证实 支持 确诊 早期诊断与及时大剂量激素冲击治疗对预后有重要影响 小结与讨论 典型风湿病特征 CTD ILD的诊断难度不大 三 CTD ILD和其它ILD ILD发生于CTD系统表现之前 RA或DM PM 20 IIP确诊特发性炎性肌病10 IIP符合UCTD的诊断标准17 IIP确诊RAILD是唯一表现或其它肺外表现很轻80 90 的IIPs有提示CTD的系统性症状和血清学异常急性或亚急性起病顿挫型CTD无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎无皮肤硬化的系统性硬化症 AmJRespirCritCareMed2001 164 1182 1185 AmJRespirCritCareMed2007 176 691 697CurrOpinPulmMed2004 10 390 396AmJRespirCritCareMed2007 诊断困难 原则 快速控制病情大剂量激素冲击治疗 甲强龙1g 3d 或同时联合CTX静脉滴注 6M后如病情稳定 改予AZAThorax2008 63 53 59冲击治疗无效 尝试CD20单抗 利妥昔单抗1g 2W后重复1g Rheumatology2009 48 968 971 病情严重或快速进展 利妥昔单抗 50例重症 难治性ILD患者49接受免疫抑制剂治疗 44例CTX静脉滴注600mg m2 1次 月 6月 1例静脉滴注加强龙 4口服强的松 硫唑嘌呤或晓悉 1例DIP 无吸烟 只接受机械通气 无免疫抑制剂治疗1000mg 0 14天 Respirology 2013 19 353 359 肺功能变化 10例ILD患者 HP6例 结节病2例 未分类ILD2例 结论 NIV耐受性好 可快速改善患者动脉血气 NIV在ILD并呼吸衰竭中的地位 2011 09 09 2011 08 01 2011 11 09 多发性肌炎相关性