1、神经介入颅内动脉瘤临床路径.doc

颅内动脉瘤血管内栓塞术 神经介入科颅内动脉瘤临床路径住院流程 一 适用对象第一诊断为颅内动脉瘤（ICDI67.104）。 二 诊断依据根据Interventional Neuroradiology（科学出版社），王忠诚神经外科学第2版（人民卫生出版社），结合临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 颅内动脉瘤的主要症状与脑动脉瘤破裂或压迫周围神经有关，所以急性蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的临床症状。颅内动脉瘤的诊断主要靠详细的病史、临床症状、体格检查及各项辅助检查。一般性诊断 1、 临床特点 颅内动脉瘤是由于局部异常血管改变引起的脑血管瘤样凸起，其症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、血管痉挛和栓塞引起。（1）出血症状：突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光、烦躁不安，随后有短暂的或持续的意识丧失，清醒时有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。（2）局灶症状：本症状与动脉瘤所处位置及大小有关，如后交通动脉瘤可压迫动眼神经引起同侧动眼神经麻痹的症状；基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤压迫引起、麻痹及桥脑症状。（3）缺血症状：SAH后血管痉挛产生缺血症状；巨大动脉瘤内血栓脱落引起缺血症状。 2、辅助检查 （1）血液检查：血常规、血生化、血小板、凝血功能等。 （2）神经影像学检查：包括头颅CT及CTA、MRI及MRA、DSA检查，可诊断是否有SAH，及可显示颅内动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈大小及与载瘤动脉的关系，帮助临床判断颅内动脉瘤及制订其手术方案。（3）腰椎穿刺及脑脊液检查：诊断颅内动脉瘤破裂后SAH的直接证据。三、选择治疗方案的依据： 根据Interventional Neuroradiology（科学出版社），王忠诚神经外科学第2版（人民卫生出版社），结合临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 颅内动脉瘤的治疗主要是非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：其目的是控制血管痉挛和防止再出血。（1） 一般治疗：稳定生命体征，防止发热，纠正代谢紊乱、维持血糖，改善血液循环。（2） 抗脑水肿、降颅高压。一般应用甘露醇注射液，必要时结合利尿剂或激素。（3） 控制性降压：是预防和减少再出血的主要措施之一。但不宜将血压降的过低，一般降10%20%即可。（4） 尽可能寻找病因，并及早进行特异治疗。（5） 神经介入治疗四、治疗目标：积极进行对症治疗，尽早治疗颅内动脉瘤，提高治愈率，改善患者预后。五、临床路径标准住院日为 7 天六、进入路径标准：第一诊断必须符合颅内动脉瘤（ICDI67.104）。1 排除其他原因引起的脑出血；2 患者无手术禁忌症，或有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；七、选择用药：需要支架辅助治疗的患者应用抗血小板药物。八、出院标准：1、生命体征平稳；2、言语、肢体功能等有所改善；九、有无变异及原因分析：1、蛛网膜下腔出血急性期患者行动脉瘤介入治疗后可转神经内科或外院继续治疗；2、需外科手术进一步治疗者；3、患者拒绝出院；颅内动脉瘤常规治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为颅内动脉瘤（ICDI67.104）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天入院前项目完成情况差异记录分析及相关处理有完整的门诊或急诊病历辅助检查（1）心电图（2）胸X线检查（3)血常规血型尿常规便常规凝血象血生化全项血同型半胱氨酸乙肝六项丙肝抗体艾滋病抗体梅毒特异性抗体（4）专科影像学检查 CT MRI有合格医师签字的住院证 （住院处预约登记，由各病房主任或规定人员决定收住院时间，急诊危重优先）按规定交纳住院押金 基础疾病会诊是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否诊断符合诊断标准：符合入院标准确定初步诊断，收入院进入临床路径是 否是 否是 否入院第12天目标/结果1完成基本情况评价；2病人安全评估； 极高危 高危 中危 3家属知情同意情况诊断明确诊断 是 否有无手术适应征 是 否实验室/诊断性检查项目完成情况差异记录分析及相关处理系统查体专科查体专科影像学 CT CTA MRI MRA DSA是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否主要诊疗工作上级医师查房书写病历交待病情，家属签署手术知情同意书开立常规医嘱：保持大便通畅基础病治疗麻醉访视是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否护理计划实施及评估环境介绍制度介绍：陪住制度安全制度探视制度测量生命体征观察病情变化指导病人练习床上大小便(便盆及尿壶)评估病人（见表） 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活动卧床限制活动是 否是 否会诊基础疾病会诊 是 否营养普食是 否健康教育指导每日运动及术后注意事项 确认病患对此次手术是否了解并针对性宣教说明术后可能留置管路，例如：尿管。 是 否是 否是 否出院计划简述住院过程是 否入院第3天诊断明确诊断 实验室/诊断性检查项目完成情况差异记录分析及相关处理DSA三维成像进一步明确诊断是 否主要诊疗工作上级医师查房术前讨论，制定手术方案制订栓塞方案 全麻 可脱弹簧圈 可脱球囊 不可脱球囊 支架 液体栓塞剂交待病情，家属签署手术知情同意书SAH急性期抗脑血管痉挛对症处理术前医嘱：备皮术前禁食水皮试开具手术通知单麻醉访视基础疾病治疗是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否护理计划实施及评估测量生命体征遵医嘱完成术前准备：身体清洁、备皮术前禁食水遵医嘱做皮试，并观察、记录结果协助完成手术前的检查化验 是 否是 否是 否是 否是 否活动卧床限制活动是 否是 否会诊基础疾病会诊 是 否营养通知午夜后禁食并停止次日早午餐是 否健康教育告知病人术后约束的必要性术后注意事项 是 否是 否入院第4天（手术当日）目标/结果1完成手术；2 术后安全评估；3家属知情情况诊断明确诊断 是 否实验室/诊断性检查项目完成情况差异记录分析及相关处理主要诊疗工作术式：颅内动脉瘤血管内栓塞术麻醉：全麻插管术前造影剂过敏试验术中：静脉肝素化术后：继续静脉肝素化24小时抗血小板药物充分补液对症处理术者查房完成术后志完成手术记录观察介入部位基础疾病治疗是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否护理计划实施及评估监测生命体征观察记录有无头痛、呕吐等症状观察记录神经体征观察穿刺侧下肢足背动脉搏动观察穿刺区有无渗血、肿胀协助摄取水份2000-2500ml/天(包含IV量)维持尿管通畅观察尿液之颜色及有无沉淀物根据凝血相调整肝素用量和速度指导正确卧位卧床期间协助完成生活护理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活动术后穿刺侧下肢制动8小时术后绝对卧床24小时是 否是 否会诊基础疾病会诊 是 否营养术后禁食6小时后改普食是 否健康教育绝对卧床的重要性是 否入院第56天（术后第12天）目标/结果1观察病情变化2观察及处理并发症诊断明确诊断实验室/诊断性检查项目完成情况差异记录分析及相关处理凝血象血常规CTMRI是 否是 否是 否是 否主要诊疗工作SAH急性期抗脑血管痉挛抗血小板药物补液对症处理观察介入部位基础疾病治疗是 否是 否是 否是 否是 否是 否护理计划实施及评估监测生命体征观察记录有无头痛、呕吐等症状观察记录神经体征观察穿刺侧下肢足背动脉搏动术后24小时拆除穿刺区敷料，拆除观察局部有无渗血、肿胀协助摄取水份2000-2500ml/天(包含IV量)根据病情决定是否拔除导尿管是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活动卧床休息是 否会诊基础疾病会诊 是 否营养协助患者进食是 否健康教育宣教术后注意事项是 否出院计划简述住院过程及说明住院日数，时间：是 否入院第7天（出院日）目标/结果出院评估诊断明确诊断实验室/诊断性检查项目完成情况差异记录分析及相关处理主要诊疗工作主管医师查房出院评估观察介入部位今日出院是 否是 否是 否是 否护理计划实施及评估协助办理出院手续是 否活动适当活动是 否会诊基础疾病会诊 是