胃癌化疗临床路径.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院肿瘤科 2012年4月制定胃癌化疗临床路径一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息性化疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.通过手术情况判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN胃癌临床实践指南（中国版，2011年）4.化疗医嘱(以下方案选一)1）EDF方案-21天重复*8周期表阿霉素 50mg/m2 IV 第1天 DDP60mg/m2 iv 第1天 5-Fu 200mg/m2 civ 24h24W2）PELF方案DDP 40mg/m2 iv 1/weekly*8 EPI 35mg/m2 iv 1/weekly*8 CF 250mg/m2 iv 1/weekly*8 5-fu 500mg/m2 iv 1/weekly*8 次日加用G-CSF,皮下5ug/kg/共5天3）PEC方案-28天重复紫杉醇 30-50mg/m2 3h d1.8.15 5-fu 750mg/m2 24h d1-5 顺铂 20mg/m2 iv d1-54）紫杉类单药方案-3周泰素 135-175mg/m2 ivgtt d1 或泰索帝60-75/m2 ivgtt d15） FOLFOX4 2周奥沙利铂 75mg/m2 ivgtt 2h d1 CF200mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,26）FOLFOX6 2周奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF400mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后2.4g/m2 ivgtt 46-48h7）CAPOX 3周 奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h d1卡培他滨 1000mg/m2 或S-1 30mg/m2分两次po d1-148）FOLFIRI 2周伊立替康180mg/m2 ivgtt 2h d1，CF 400mg/m2 ivgtt 2h d1,2，5-fu 400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,29）S-1 3周S-1 20-30 mg/m2分两次po d1-1410）卡培他滨卡培他滨 1000mg/m2分两次po d1-14（四）标准住院日为5-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病编码。2.评估肿瘤需要接受化疗者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）化疗前准备（化疗前评估）1-2天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT或MRI、全身骨显像；（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。 3.深静脉置管及PICC置管。4.纠正患者的贫血、骨髓抑制及胃肠道反应。（七）化疗日为入院第3-6天。结合病情给予个体化化疗方案（八）化疗后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。 2. 必要时对症处理胃肠道反应、骨髓抑制以及化疗相关的反应。（十）出院标准。1.化疗结束，无明显副反应。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。3化疗的毒副反应影响下一步治疗，则退出临床路径。4.出现影响胃癌治疗的合并症，需要进行相关的治疗。二、胃癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C34， D01.0）胃癌的辅助化疗、姑息性化疗、新辅助化疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：59天时间住院第1天 住院第2天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成上级医师查房记录 确定诊断 完成病历输写 入院常规化验检查 上级医师查房和化疗前评估 向家属告知病重或病危并签署病重或病危通知书、签署化疗知情同意书 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 完成化疗准备与化疗评估 根据体检、检查及手术等结果，进分期，制订化疗方案 确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、肿瘤标志物、感染性疾病筛查、乙肝病毒，HIV+TP 胸片、心电图、头颅、胸腹、盆腔CT或MRI、B超、全身骨显像 PET-CT（必要时）长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 化疗营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 重要脏器功能保护 静脉置管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） B超引导下肿瘤穿刺活检（必要时）、胃镜镜病理活检（必要时） 病理检查主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查胃镜、B超经皮穿刺肿瘤活检术等）注意事项 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 宣教（肿瘤科疾病知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-6天主要诊疗工作 签署放化疗知情同意书、自费用品协议书、PICC置管同意书 向患者及家属交待化疗期注意事项 上级医师查房 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、 化疗 复查血常规、凝血功能 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 患者既往疾病基础用药化疗医嘱(以下方案选一) EDF方案-21天重复*8周期 表阿霉素 50mg/m2 IV 第1天 DDP60mg/m2 iv 第1天 5-Fu 200mg/m2 civ 24h24W PELF方案 DDP 40mg/m2 iv 1/weekly*8 EPI 35mg/m2 iv 1/weekly*8 CF 250mg/m2 iv 1/weekly*8 5-fu 500mg/m2 iv 1/weekly*8 次日加用G-CSF,皮下5ug/kg/共5天 PEC方案-28天重复 紫杉醇 30-50mg/m2 3h d1.8.15 5-fu 750mg/m2 24h d1-5 顺铂 20mg/m2 iv d1-5 紫杉类单药方案-3周 泰素 150-250mg/m2 ivgtt d1 或 泰索帝60-100/m2 ivgtt d1 FOLFOX4 2周奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF200mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,2 FOLFOX6 2周奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF400mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后2.4g/m2 ivgtt 46-48h CAPOX 3周 奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h d1卡培他滨 1000mg/m2 或S-1 30mg/m2分两次po d1-14 FOLFIRI 2周伊立替康180mg/m2 ivgtt 2h d1，CF 400mg/m2 ivgtt 2h d1,2，5-fu 400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,2 S-1 3周 S-1 20-30 mg/m2分两次po d1-14 卡培他滨卡培他滨 1000mg/m2分两次po d1-14 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 抗肿肿瘤化学药物配置 留置PICC 重要脏器功能保护：止吐、保肝主要护理工作 Picc前准备 化疗前心理疏导及相关知识的指导 观察患者病情变化，心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1. 2.护 士 签 名医 师 签 名时间住院第7-8天住院第9天（出院日）主要诊疗工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 每日复查血常规 复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等 重要脏器临床症状 上级医师查房，进行化疗（根据影像学检查）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，预约复诊日期如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等，门诊复查血常规及肝肾功能检查重点医 嘱 长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 心电图 重要脏器功能检查 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 头颅、胸、腹、盆腔CT或MRI检查 PET-CT（必要时） 其他医嘱指导患者办理出院手续主要护理工 作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记 录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.护士签 名医师签 名医师版、护理版临床路径表肿瘤科临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）胃癌的新辅助化疗、辅助化疗及姑息性化疗住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：59天 实际住院天数 天住院天数住院第1天住院第2天住院第36天临床诊断与病情评估 询问病史与体格检查 评估患者分期 上级医师的查房 完成入院检查 确定化疗方案和日期 上级医师、 化疗结束患者经上级医师查房通知出院主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 入院常规化验检查 上级医师查房和化疗前评估 向家属告知并签署病重或病危病通知书 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病情书写 签署深静脉置管知情同意书、化疗知情同意书、自费用品协议书等 上级医师查房 签署深静脉置管知情同意书、化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等） 抗菌药物应用（必要时）临时医嘱： 血、尿、大便常规 生化全项、血型（必要时）、凝血功能、血脂、肺癌相关肿瘤标志物、感染性疾病筛查、乙肝病毒，HIV+TP 心电图、胸腹、盆腔CT或MRI、B超、超声心动图、PET-CT（必要时）长期医嘱： 患者既往疾病基础用药 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等） 抗菌药物应用（必要时） 重要脏器功能保护：止吐、保肝、肠道粘膜保护剂等（必要时）临时医嘱： 抗菌药物（必要时） 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） B超引导下肿瘤穿刺（必要时） 病理检查（必要时）长期医嘱： 患者既往疾病基础用药 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等） 重要脏器功能保护 抗菌药物应用（必要时） 化疗方案使用临时医嘱： 化疗方案使用 重要脏器功能保护：止吐、保肝、肠道粘膜保护剂等（必要时） 血常规、尿、便常规、肝肾功能、凝血四项（必要时） G-CSF 5g/Kg/d（必要时） TPO1ug/kg/d（必要时）护理与健康教育 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 相关科室进行检查 告知特殊检查注意事项 晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相配合治疗及用药指导 宣教（肿瘤科疾病知识） 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 告知患者化疗药物不良反应及注意事项病情变异记录 无 有原因：1. 2. 无 有原因：1. 2. 无 有原因：1. 2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名时间住院第78天住院第9天（出院日）临床诊断与病情评估 上级医师查房，注意病情变化 评估患者化疗的毒副反应分度 注意肺内感染控制情况 上级医师的查房 进行化疗（根据影像学检查）评估化疗反应 确定有无化疗并发症情况 明确是否出院主要诊疗工作 住院医师完成常规病历书写 定期复查血常规 定期复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等 重要脏器临床症状 上级医师查房，进行化疗（根据影像学检查）评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等，门诊复查血常规及肝肾功能检查重点医嘱长期医嘱： 饮食 其他医嘱 重要脏器功能保护临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质 心电图、重要脏器功能检查 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g/Kg/d、TPO1ug/kg/d（必要时） 胸、腹、盆腔CT检查、PET-CT（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 停用长期医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：特殊医嘱护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜医师签名患者版临床路径表肿瘤科胃癌患者版临床路径表住院天数住院第1天住院第2天住院第36天医生的工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 入院常规化验检查 向家属告知病情，并签署病重或病危通知书（必要时） 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊（必要时） 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期 签署深静脉置管知情同意书、化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 注意化疗相关的毒副反应 及时处理化疗出现的相关毒副反应（必要时） 注意追踪相关检查的结果 完成入院检查 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 化疗 复查血常规、凝血功能 了解化疗前化验结果，化疗方案及药物不良反应及预防注意事项 注意化疗相关的毒副反应 及时处理化疗出现的相关毒副反应（必要时） 注意追踪相关检查的结果护士的工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（胃镜、肿瘤穿刺活检）注意事项 入院第二日晨留空腹血完善相关检查 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药检查 宣教（肿瘤科疾病相关指示） 观察患者病情变化 患者心理指导与生活护理 告知患者相关化疗药物的不良反应及化疗相关注意事项患者及家属的工作