急性腹痛的诊断思路.ppt

急性腹痛的诊断思路 急诊学 主讲人 罗燕 概述 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的分类及诊治 主要教学内容 罗燕 一 概述 一 发病机制 二 临床特点 三 诊断思路 四 急诊处理 罗燕 发病机制 罗燕 罗燕 腹痛性质 腹痛的程度 转移和放射痛 腹痛的部位 临床特点 轻 中 重三种 起始和最明显处往往是病变所在部位 持续性阵发性持续性伴有阵发性加重 某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛 临床特点 罗燕 诊断思路 原发病变性质 鉴别腹痛 罗燕 急诊处理 急性腹痛的处理流程 罗燕 二 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛伴失血性休克 罗燕 罗燕 二 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 中毒表现 面色苍白 血压下降 少尿 脉搏细速 末梢循环障碍等 白细胞明显升高或降低 出现异形核细胞 治疗原则 静脉补液 抗生素经验性初始治疗 物理降温 清除感染灶 Text Text 急性腹痛伴感染性休克 罗燕 二 重症急性腹痛的临床特点 继发性急性腹膜炎 罗燕 急性腹痛的分类及诊治 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 急性腹痛的分类 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 炎症性腹痛 缺血性腹痛 罗燕 炎症性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 腹痛发热压痛或腹肌紧张 罗燕 脏器穿孔性腹痛 罗燕 急性腹痛的分类及诊治 梗阻性腹痛痛 呕 胀 闭 胆绞痛 胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾 输尿管结石 肝内 外胆管结石 肠套叠 罗燕 出血性腹痛 腹痛 隐性出血或显性出血 呕血 便血或血尿 失血性休克 1 胆道出血 2 肝癌破裂出血 3 腹主动脉瘤破裂出血 4 异位妊娠破裂 临床特点 常见病种 罗燕 缺血性腹痛 罗燕 困难诊断 临床基本特点 外伤 腹痛 腹膜炎或内出血症候群 处理原则 多脏器受损 多发性损伤 判断内脏损伤 损伤性腹痛 损伤性腹痛 罗燕 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 腹痛无明确定位 精神因素 罗燕 病人表现 急性腹痛 急诊进一步评价系统回顾病史和查体 查血尿便常规 肝肾功能 电解质 淀粉酶 血糖 动脉血气 胸片 腹平片 腹部B超 必要时查肠系膜血管 门静脉彩超 生命体征评价全身表现详细腹部查体肛诊 大便潜血老年病查心电图 低血压 休克 腹部波动包块 板装腹 收入急诊抢救室 心电监护建立2条静脉通路查全血细胞分析 肾功电解质查淀粉酶 动脉血气血型 交叉配血导尿 尿常规记每小时尿量植鼻胃管 接袋引流通知外科医师做好术前准备 紧急处理低血容量问题静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压 酸中毒 查胸片 心电图如有腹膜炎 粪便相关 体征予抗感染治疗只要有可能予剖腹探查 无 有 否 是 罗燕 根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断 右上腹部 考虑可能病因 胆囊炎 胆石症急性肝炎肝肿瘤 肝脓肿 左上腹部 剑突下 弥漫性持续性疼痛 绞痛 游走性痛 下腹部 胁肋部 考虑可能病因 脾梗塞 脾破裂胃穿孔 胃扩张急性胰腺炎 考虑可能病因 胃 十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死 考虑可能病因 急性腹膜炎非外科性腹痛 考虑可能病因 腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻 肠穿孔女性生殖系统疾病 考虑可能病因 肾盂肾炎 肾结石后位阑尾炎腹膜后出血 考虑可能病因 急性胃肠炎肠梗阻 内脏绞痛炎性肠病缺血性肠病 罗燕 急腹症的中医诊断 一 诊断程序由于急腹症病人发病急 变化快 又受到时间及其他因素的限制 不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查 必须抓住重点 分清层次 临床上可将诊断分为三个层次或步骤 罗燕 二 辨证与分型分期对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人 可根据中医四诊取得资料 再参照西医检查结果 进行辨证与分型分期 常用的辨证方法有八纲辨证 病因辨证及脏腑辨证 只有把三者有机地结合起来 才能取得较全面的认识 罗燕 1 八纲辨证 八纲辨证是中医最基本的辨证方法 也是临床辨证的第一步 中医借用阴阳 表里 寒热 虚实八个概念 对疾病的性质 部位 人体抗病能力及病势的盛衰作出概括 为进一步辨证打下基础 急腹症病人表现为里 实 热证者居多 寒 实证者较少 有一部分病人表现为虚中挟实 罗燕 2 病因辨证 最实用的辨证方法 中医的病因辨证既有辨证求因的含意 根据临床表现来推断病因 也有症侯归类的含意 把一定的综合征归类为某种病因 根据中医病因辨证的描述 结合大量临床病例的分析 可把急腹症的病因辨证分为气 血 寒 热 湿 食 虫七类 罗燕 3 脏腑辨证 脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下 根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑 实质上是一种病位辨证 在急腹症中肝 胆 脾 胃 大 小肠的见证最为多见 而且往往涉及到两个以上的脏腑 在脏腑辨证中 中医 六腑以通为用 的学说作为认识急腹症发生 发展及指导临床治疗的枢纽 罗燕 中医认为 六腑的生理功能特点是 传化物而不藏 实而不满 动而不静 降而不升 以通降下行为顺 滞塞上逆为病 任何病因引起其通降失常 就会出现以痛 腹痛 呕 恶心呕吐 胀 腹胀 闭 大便秘结 及烧 体温升高 为主要表现的六腑功能失常的症状 简言之即为 不通则痛 在分清其病因并辨明其主要发病部位后 采用与病因病机相适应的通降治法 解其郁 通其结 寒者热之 热者寒之 就会恢复其 以通为用 的功能 达到 通则不痛 的目的 罗燕 二 医疗法和药物的应用 1 通里攻下法简称 下法 攻下法 或 泻下法 是急腹症常用治则之一 根据 六腑以通为用 及 不通则痛 的学说 通里攻下法主要主要用于具有里 实 热证见证的腹痛 腹胀及大便秘结等临床病象的病人 采用不同的方剂与药物 可分别达到下实 下热 下瘀 逐水 排石及驱虫等治疗目的 在临床应用上 可分为以下四类 1 寒下法 2 温下法 3 峻下逐水法 4 润下法 罗燕 2 清热解毒法 简称 清法 是治疗里热证的治法 由于药物作用的不同 又可分为清热解毒 清热泻火 清营凉血及清热燥湿等四类 罗燕 3 理气开郁法 是针对气机失常所采取的治法 凡疏肝理气 行气止痛 理气消胀及降逆止呕等都属于此类 罗燕 4 活血化瘀法5 清热利湿与渗湿