急性阑尾炎影像诊断学.ppt

急性阑尾炎的MSCT诊断 主讲人 MSCTdiagnosisofacuteappendicitis 急性阑尾炎是外科常见病 居各种急腹症首位 多数急性阑尾炎据其典型临床症状及体征可获得临床诊断 但误诊率仍较高 延误诊疗会造成严重并发症 MSCT检查可大大增加诊断敏感性 CT检查快捷 有效 正确 无创CT检查解决的问题 1 及时确定阑尾炎的诊断 2 了解阑尾周围炎情况 3 排除阑尾炎的诊断 4 发现腹内引起阑尾炎类似临床症状的其他病理情况 解剖及生理 正常阑尾为一管状器官 长5 10cm 近端起于盲肠内后壁 远端为盲端 呈游离状态 可位于盲肠后 盲肠下 回肠后 回肠前或盆腔内 阑尾的尖端位置 A 正常位置B 盆位C D 盲肠下位E 盲肠外侧位F 盲肠后位G 回肠前位H 回肠后位 阑尾的组织结构 粘膜层 粘膜下层 环肌层 纵肌层 浆膜下层和浆膜层 粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织 这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因 阑尾淋巴管与系膜血管伴行 引流至回肠淋巴结 阑尾的血供 由阑尾动脉供给 阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉 当血运发生障碍时 容易导致阑尾坏死 副阑尾动脉 源于盲肠后动脉 供应阑尾根部组织 阑尾静脉经回结肠静脉与肠系膜上静脉回流入门静脉 正常阑尾CT表现 正常阑尾位于髂窝处 常位于回盲瓣下3cm处 盲肠后内侧正常阑尾的CT表现 位置多样直径常小于6mm内可见气体 20 塌陷 18 液体 4 密度混杂 58 阑尾壁厚常小于3mm受腹腔内脂肪含量 周围肠管扩张程度的影响MSCT上CPR能够直观 整体的显示阑尾 正常阑尾 正常阑尾 寻找阑尾要点 尽量使用薄层图像找到升结肠 向下追至回盲部 以下为盲肠 在盲肠周围寻找阑尾 阑尾远端为盲端含气体及粪石等条状影 常提示阑尾假阳性 肠系膜血管 小肠 输尿管 髂血管等 阑尾位于盆腔 慢性阑尾炎患者 病理 病因及发病机制病因 1 阑尾管腔堵塞 解剖学特点 如管腔细窄 开口狭小 壁内有丰富淋巴组织等 这些都是导致管腔易于堵塞因素 此外 食物残渣 粪石 异物 蛔虫 肿瘤等也常造成堵塞 病理 2 胃肠道疾病影响 胃肠道一些疾病 如急性肠炎 炎性肠病等可直接蔓延至阑尾 或引起阑尾管壁肌痉挛 使血运障碍而至炎症 3 细菌入侵 阑尾发生梗阻及炎症后 粘膜溃疡 上皮损害 管腔内细菌不能排出而繁殖生长 侵入管壁 使感染加剧 病理 其中梗阻和感染最常见 阑尾为一细长的管道 仅一端与盲肠相通 一旦梗阻 可使管腔内分泌物积存 内压增高 压迫阑尾壁阻碍远侧血运 在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜 易致感染 有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗阻存在 阑尾腔因与盲肠相通 因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量 若阑尾黏膜稍有损伤 细菌侵入管壁 引起不同程度的感染 病理 病理类型 急性单纯性阑尾炎病变早期 阑尾感染性炎症从粘膜及粘膜下层开始 渐向肌层及浆膜层扩散 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血失去光泽 表面附有少量纤维素性渗出物 腔内少量渗液 阑尾各层水肿和中性粒细胞浸润 粘膜表面有小溃疡和出血点 病理 急性化脓性阑尾炎又名蜂窝组织性阑尾炎 炎症加重 阑尾肿胀明显 浆膜层高度充血 脓性渗出 浆膜层溃疡面加大 管壁各层有小脓肿形成 腔内积脓 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现 形成局限性腹膜炎 病理 坏疽性及穿孔性阑尾炎病变进一步加剧 阑尾管壁坏死或进一步坏死 呈暗黑色或黑色 如管腔梗阻又合并坏死时 2 3病例发生穿孔 多位于根部和阑尾近端 穿孔后感染扩散则可引起急性弥漫性腹膜炎 病理 阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时 大网膜移至右下腹 包裹粘连形成阑尾周围脓肿 临床诊断 Alvarado评分最常用以临床症状 体征和实验室检查为基础的8项10分制评分系统决定急性阑尾炎的临床处理方案 7分认为需积极手术治疗5 6分严密观察 可进展成 7分而考虑手术 4分 仅做一般观察 急性阑尾炎CT诊断 1 盲 升结肠充气 但不扩张 有时末端回肠充气 反射性肠淤积 2 阑尾增粗 管腔直径 6mm 使用肠道对比剂时 如阑尾被肠道对比剂或气体完全充盈 则可排除阑尾炎诊断 如横径超过6mm 阑尾没有被对比剂或气体完全充盈 应诊断阑尾炎 3 阑尾周围炎 急性阑尾炎患者98 出现阑尾周围炎 表现为脂肪线型侵润 局部筋膜增厚 系膜密度增高 阑尾周围炎是急性阑尾炎相关多种CT征象中最敏感的征象 急性阑尾炎CT诊断 4 阑尾粪石 非特异性征象 如仅显示粪石但无扩张及周围炎改变 不可诊断阑尾炎 5 CT增强检查 阑尾炎症时可弥漫或首先累及粘膜及粘膜下层 引起阑尾 盲肠或邻近末端回肠肠壁增厚 强化均匀或不均匀 盲肠壁增厚分层称靶征 正常阑尾壁厚约为3 0mm左右 急性阑尾炎CT诊断 6 阑尾炎穿孔的征象直接征象阑尾壁不连续 增强扫描阑尾腔内粪石或对比剂外漏 间接征象阑尾周围游离气体 蜂窝织炎 脓肿形成 阑尾肿大 CT征象 阑尾增粗 管腔积液 CT征象 粪石 CT征象 阑尾周围肿块 CT征象 阑尾管壁增厚 CT征象 阑尾周围系膜增厚 CT征象 阑尾周围脓肿 CT征象 盲肠壁增厚 CT征象 阑尾周围脂肪条纹征 CT征象 阑尾穿孔 粪石漏出 CT征象 阑尾穿孔 阑周脓肿腔内液平 CT征象 小结 1 阑尾炎的CT表现主要有三个方面 异常的阑尾 阑尾周围的炎症 盲肠末端的改变 异常的阑尾主要表现为 阑尾增粗 扩大 横径超过6mm 明显者可超过10mm以上 阑尾腔内见单发或多发的阑尾结石 阑尾壁增厚也是异常阑尾的表现 常呈环状 对称性增厚 密度均匀 也可表现为双晕状或靶征 增强CT扫描时还可见有强化 此外 阑尾在盲肠充盈造影剂时不能或不能完全充盈也是异常阑尾的间接征象 2 阑尾周围的炎性改变表现较多 主要有阑尾周围脂肪层内出现片絮状或条纹状稍高密度的炎性渗出影 邻近筋膜 如圆锥侧筋膜或肾后筋膜 肠系膜的水肿 增厚 局部渗液 如右侧结肠旁沟积液 蜂窝织炎 阑尾腔外的气泡 脓肿形成以及局部淋巴结肿大等 阑尾周围脓肿常位于盲肠周围或结肠后方 但由于阑尾位置 长度不同 盲肠的活动性以及渗液的可流动性 脓肿也可远离盲肠 位于盆腔 肠曲间甚至膈下 有时在阑尾蜂窝织炎或脓肿内可见结石 主要因阑尾穿孔使阑尾腔内结石进入阑尾周围的蜂窝织炎或脓肿内 小结 3 阑尾炎时的淋巴结肿大常位于回盲部 表现为成簇的结节状影 在增强CT扫描时显示较为清楚 4 盲肠末端的改变主要表现局部肠壁的水肿 增厚 出现阑尾开口处漏斗状狭窄形成箭头征 或在盲肠末端与阑尾之间出现条带状软组织密度影 即盲肠条带征 这两种征象在盲肠充盈造影剂时显示较清楚 敏感性较高的征象为阑尾周围脂肪层内出现条纹状影 阑尾增粗 盲肠末端增厚和淋巴结肿大 特异性较高的征象为阑尾增粗 阑尾结石 盲肠末端增厚 箭头征和盲肠条带征 5 CT诊断急性阑尾炎的主要依据是发现异常的阑尾和阑尾周围的炎性改变 如果未发现异