武警总院医保规定 PPT课件

1 医保就医 结算流程和注意事项医保办 2 已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医 3 医保门 急诊就医和结算流程医保住院类就医和结算流程注意事项 4 一 医保门 急诊就医结算流程 5 医保种类 城镇职工 6 2009年社保卡实施 7 挂号 1 已发卡的参保人员到定点医院就医时 必须持社保卡 北京市基本医疗保险手册 和北京市卫生局规定使用的 北京市地区医疗机构门急诊病历手册 并主动出示 2 挂号室审核社保卡和 医保手册 是否一致 扫描社保卡上的信息 如患者享受红名单 可以按医保挂号 诊疗费4元 其中2元定额纳入报销范围 2元患者个人负担 3 如患者不享受红名单 由挂号室负责联系计算机中心专门负责人 查明原因 患者不可以按医保挂号 8 就医 1 参保人员就医时要主动出示社保卡 医生要查看并按卫生行政管理规定书写 病历手册 进行处置 未按规定查看 书写 病历手册 造成违反规定的医疗费用 医保基金不予支付 2 医生要使用 费别 为医保的处方 为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品 要严格掌握药品适应症 说明书和用量 做到 急三慢七 否则医保基金不予支付 9 就医 3 逐项填写各项内容 字迹清楚 书写规范 机打处方必须有医生签名 4 诊断及病情摘要与用药相符 5 提供药品收费清单或在处方上逐药划价 6 毒麻药品 使用 毒麻处方 急诊应使用急诊处方 7 对于反复来开药的患者 注意查看历史开药记录 不要重复开药 10 结算 1 参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时 计价结算结果写入社保卡 2 医院垫付基金及个人账户支付部分 其余费用患者现金交纳 3 医院为参保人员出具机打的 中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据 门急诊类 加盖医院收费章 急诊应加盖急诊章 4 检查 治疗费用明细可以机打或手写 也可为科室收费明细 5 机打明细不需要加盖收费章 手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章 11 数据上传 1 医院计算机中心专人负责数据上传及入库复核工作 要在完成结算后48小时内 通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统 2 对于入库成功数据 医院可打印 北京市医疗保险门 急 诊医疗费用申报结算明细表 并向医院所属区县经办机构进行费用申报 12 转诊 1 参保人员因病情需要转诊治疗的 医院医生开具 北京市医疗保险转诊 院 单 医院医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批 2 参保人员办理转诊手续后 在转入医院发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算 13 二 医保住院就医结算流程 14 1 住院类业务包括普通住院 门诊特殊病 急诊留观和家庭病床2 患者首次持社保卡办理住院类业务时 由医院核对 医保手册 与医疗保险信息系统待遇信息是否一致 不一致的要认真查找原因 准确录入个人历史待遇 完成登记 并在 医保手册 首页书写 社保卡启用 字样 加盖医院结算用章 15 普通住院 16 入院登记 1 住院处必须在患者入院当日使用社保卡为其进行入院登记 如患者在红名单内可按医保入院 并留下患者的社保卡 交医保办公室留存 如患者不在红名单内不享受医保待遇 按公费入院 但要按医保政策给予治疗 全额结算 到区县手工报销 2 医院使用社保卡为患者办理入院登记后 因故需要撤销入院登记的 必须使用社保卡办理 17 就医 1 患者住院期间 医生要严格按照物价和医保的要求合理检查 合理治疗 合理用药 2 自费项目要及时与患者签订 自费协议书 3 出院通知书一式两份 要将患者住院期间的所有诊断写全 4 如是外伤患者 病历和出院通知书上要写清外伤原因 5 出院日期以患者离院日期为准 18 转院 患者因病情需要转院治疗的 医院医生开具 北京市医疗保险转诊 院 单 患者到医院医保办办理审批手续 医院应及时为患者办理结算 19 结算 1 患者出院时先到医保办留联系电话就可离院 待接到电话通知结帐时 带押金条到医保结算窗口结算 结算结果写入社保卡中 2 医院应为患者出具机打专用收费票据 住院类 和 北京市医疗保险住院费用清单 及 北京市医疗保险住院类费用结算单 3 医院垫付基金及个人账户支付部分 其余费用患者现金交纳 20 急诊留观 21 1 患者急诊留观就医 结算及申报流程按普通住院的要求办理 医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理 2 结算时必须使用计算机打印有 急诊留观 字样的收费票据和 北京市医疗保险住院类费用清单 及 北京市医疗保险住院类费用结算单 3 出示急诊留观证明 说明患者留观原因 并标明留观起止日期 22 门诊特殊病 23 审批 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的 首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前 患者应先持社保卡和 医保手册 到区县经办机构更新社保卡内信息 24 就医 1 医保办为患者做特殊病登记 核对个人历史记录 留存社保卡 为患者建门诊特殊病病历 2 医生根据病情开处方和检查治疗单 并书写特殊病病历 3 患者到医保办审验处方和检查单 加盖 特殊病 章 4 患者持盖有 特殊病 章的单据到收费处划价 再到医保办加盖 医疗保险专用章 25 结算 1 医保办将患者特殊病费用进行输入结算并将结算结果写入社保卡 2 给患者出具机打有 门诊特殊病 字样到门诊收费单据和 北京市医疗保险住院类费用清单 及 北京市医疗保险住院类费用结算单 3 住院类费用结算单 上要写明 费用发生时段 4 肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时 医院提供 北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者结算明细表 26 数据上传 27 医院医保办每日向区县医保中心上传住院类业务信息 向区县进行费用申报 28 三 注意事项 29 医保三大目录库的维护 1 自费药品和医保药品都要维护在药品目录库中 保证准确无误 由药剂中心负责 2 自费检查治疗项目和自费的材料 如门诊已开展使用并收费 必须维护在诊疗库中 由经济管理科和器材科负责3 所有门诊涉及到的服务设施项目 必须维护在服务设施库中 由经济管理科负责 30 红名单 及时更新 享受医保待遇人员名单 由于医保专用网络无法连通造成无法更 新红名 单时 应立即通过其他备用方式下载更新 红名单 同时拨打96102进行断网备案 保证费用正常结算 红名单未及时更新前 原 红名单 可以继续延用 事后区分网络无法连通责任 如由医疗机构原因造成 医保基金不予支付 31 入院登记 持卡参保人员首次入院 参保人员 同时出示 社保卡 和 医疗手册 定点医疗机构 核对手册记录和后台调出的待遇信息是否一致 不一致查找原因 准确录入个人历史待遇 书写 社保卡启用 字样 加盖结算用章 以后参保人员的费用分解以此次录入为准 32 入院登记撤销 33 转院 参保人员因病情需要转院治疗的 定点医疗机构医生开具 北京市医疗保险转院单 参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续 定点医疗机构应及时为参保人员办理结算 34 特殊病首次审批 未持 社保卡 办理过特殊病种审批的 首次持 社保卡 进行门诊特殊病种或住院治疗前 参保人员应先持 社保卡 和 医保手册 到区县经办机构更新 社保卡 内信息 35 已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的医院就医 36 普通门 急 诊