抗凝药物在围手术期的使用PPT课件.ppt

抗凝药物在围手术期的使用 1 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节 因此 通常意义上的 抗凝 治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗 静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶 动脉血栓的防治则以抗血小板为主 2 常见抗凝药物 3 香豆素衍生物 代表药物为华法林 是主要的口服抗凝药 华法林是维生素K拮抗剂 影响凝血因子 的合成 抗凝作用出现较慢 一般口服后8 12h后才发挥作用 1 3d达到高峰 停药后其抗凝作用维持2 5d 凝血酶原时间 PT 主要用于监测华法林的抗凝效果 多数情况下 华法林抗凝治疗时 应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2 3 4 普通肝素与低分子量肝素 的剂量 效应相关性较差 其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长 但肝素相关的出血风险随剂量增加 半衰期与给药剂量有关 静脉注射 100 时半衰期为 可立即起效 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应 比例为 鱼精蛋白中和100 小剂量 100 肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子 的活性 但一般不会引起凝血指标明显变化 皮下注射 后达到作用高峰 可持续 经肝脏代谢 5 抗凝效果呈明显的量效关系 半衰期是 的 倍 活化凝血时间 和活化部分凝血活酶时间 不受 的影响 其监测值对临床用药无帮助 但可以通过抗因子 活性来检测 较少诱发血小板减少症 不易被鱼精蛋白拮抗 皮下注射 具有高生物利用度 接近100 抗 活性高峰出现时间为 半衰期 可以每日单次给药 经肾脏代谢 对于肾功能正常的患者 其最终消失半衰期为 严重肾功能不全患者 抗因子 活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至 6 谢谢 7 直接的凝血酶抑制剂 主要包括 水蛭素 Hirudin 和阿加曲班 argatroban 抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶 的参与 因此 抗凝效果确切且可预测性强 直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小 且无特异拮抗药 限制了其在临床应用 8 常用抗血小板药物 9 阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶 而不可逆地抑制血小板功能 目前仍是研究和临床应用的主流药物 阿司匹林胃肠道吸收快 30 40min血中即达峰浓度 60min内出现明显的抑制血小板作用 一般每天口服 100mg 4 5d后才能达到最大抑制效果 在24 48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果 10 抵克力得 即噻氯匹啶 波立维 即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂 不可逆抑制血小板功能 噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少 氯吡格雷更安全更容易耐受 其半衰期约7 8h 11 糖蛋白 受体拮抗剂 阿伯西马 替罗非班 依替巴肽 此类药物通过与GP b a受体结合 阻断纤维蛋白原与GP b a结合 发挥其抗血小板聚集作用 停用8 24h后血小板功能恢复正常 由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂 在一些急需恢复血小板功能的情况下 输注血小板可能是惟一的选择 12 抗凝及抗血小板药物围手术期应用 13 抗凝药物应用 服用华法林的病人在接受外科手术时 围手术期处理可分为 1 术前停用华法林3 5d 术后尽快恢复华法林治疗 2 减少华法林剂量使INR维持在1 5左右 3 停用华法林 改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗 采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定 对于动脉栓塞30d以内的高危病人 应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素 14 对大多数病人来说 研究建议在择期手术前停用华法林4 5d 使INR自然下降 停药第2天起复查lNR 当INR下降到抗凝的临界值 即正常抗凝作用低限 时 病人应接受静脉肝素治疗 这种情况多数发生在手术前一天或当天 术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH 如术晨INR 2 0 考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆 15 大多数外科手术可以在INR 1 5时安全实施 在急诊手术或INR太高情况下 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用 皮下注射维生素K1 10mg 在8 10h内可纠正华法林的抗凝效果 但有时可能需要追加剂量 尽管维生素K经静脉使用可即刻起效 但有可能导致严重的过敏反应 曾有过快速静脉注射致死的报道 对于重症患者如果必须静注时 速度不应超过1mg min 对于INR在2 3的病人 口服维生素K1 2mg可在24h内纠正华法林的抗凝效果 新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用 当病人出现严重出血时 则需要浓缩凝血因子 X 16 对于某些病人 如 人工心脏瓣膜术后 心房纤颤 高凝状态以及深静脉血栓形成患者 停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗 近期发生的静脉血栓栓塞患者 特别是2 如果INR在抗凝治疗靶范围之内 术前6h停用标准肝素 足以保证术中恢复正常的凝血功能 术后12h可恢复肝素替代治疗 如果存在明显渗血应推迟 直至病人可以口服抗凝药物 最终维持INR 2 17 肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素 替代治疗主要使用 偶用 停用华法林后 当 小于 即应开始使用 临床实际工作中 如果术前华法林已经停用 则 应自最后停用华法林 后开始使用 与 相比 容易给药且具有更好的药物动力学特性 一般情况下不需要监测 但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子 水平 18 手术后抗凝需考虑出血的风险 首先使用 或 随后过渡至华法林治疗 硬膜外镇痛病人避免使用肝素 当确定止血有效且安全后 通常在术后6h开始使用 华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用 剂量与手术前维持剂量相同 首次剂量加倍并无循证医学证据 华法林治疗与肝素抗凝重叠数日 等待 达到治疗标准 并稳定 以上方可停用肝素 19 急诊手术 如遇急诊或威胁生命的出血时 手术前应完全逆转抗凝效应 最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物 无需解冻或配型即可快速投入使用 可以逆转华法林相关的凝血异常 依赖的凝血因子在 中的浓度约为血浆中的 倍 推荐剂量为 静脉给予 后 的患者可以达到手术需要的 值 少数患者单剂量 达不到 要求时可追加少量 的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险 20 如果无 应考虑使用新鲜冰冻血浆 中的凝血因子含量较低 且其中受华法林影响的 种凝血因子更低 推荐剂量 大量使用时存在容量超负荷的风险 对于心脏疾病患者有一定风险 当 时单用 不能完全逆转抗凝血作用 可能不能纠正因子 缺乏 特别是过度抗凝的情况下 此时手术有高出血风险 注意在使用上述药物的同时应给予静脉 因为上述药物半衰期短 其效应过后 会重新升高 21 抗血小板