国际疾病分类.ppt

病案质控与国际疾病分类 主讲人 目标与内容 目标 1 了解国际疾病分类与手术操作分类2 掌握疾病诊断的构成与质控原则3 掌握手术名称的构成与质控原则4 明确医师做疾病及手术编码的局限性内容 ICD 10与ICD 9 CM3简介WHO手术分类病案质控中的ICDICD的临床应用误区 一 ICD 10介绍 1 ICD是什么ICD历史可追朔到1891年ICD是分类疾病的国际统一标准ICD 10是用英文字母加数字的编码系统如 急性透壁性心肌梗死I21 3 ICD是医院评审中48项核心项目之一 在我国卫生信息领域中 唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD 10 CDISC ClinicalDataInterchangesStandardsConsortiumCPTEditorialBoard CurrentProceduralTerminologyDICOM DigitalImagingandCommunicationsinMedicineHL7 HealthLevelSevenLOINC LogicalObservationsIdentifiersNamesandCodesNCPDP NationalCouncilforPrescriptionDrugProgramsNUBC NationalUniformBillingCommitteeSNOMED SystemizedNomenclatureofMedicine 2 ICD的修订 修订年度主持国家 机构11900法国政府 91975世界卫生组织10 1 1994世界卫生组织10 2 2007世界卫生组织112017世界卫生组织 3 ICD 10的立类规则 1 根据疾病的重要 严重 程度分组 2 根据疾病的发生频率分组 4 ICD的结构 章 E01 E99内分泌 营养和代谢性疾病节 E10 E14糖尿病类目 E10胰岛素依赖型糖尿病节亚目 E10 0胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷细目 S36 01脾破裂 刀扎伤 细目表示开放性伤口扩展编码 E83 502高钙血症 扩展编码是 疾病分类与代码 标准编码 5 ICD的使用方法 ICD共有三卷书 一卷 类目表 用于最终确定编码 二卷 使用说明与指导 主要涉及死亡原因 三卷 索引表 用于查找编码 6 WHO FICCC20个 澳大利亚 英语 英国 英语 美国 英语 中国 中文 法国 法语 瑞典 负责北欧 巴西 葡萄牙语 俄罗斯联邦 俄语 委内瑞拉 西班牙 科威特 阿拉伯语 等等 二 ICD的应用 1 ICD的应用机构社区医疗机构 各级医院CDC与防疫站公安局医保部门 2 ICD的在医疗机构中的应用 医 研 教 管理 病种付费住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算 医保门诊费用结算 1 1981年成立北京卫生组织疾病分类合作中心2 1983年在北京举办第一个国际疾病分类培训班3 1984年翻译出版国际疾病分类ICD 9第一卷4 1985年国际疾病分类引入正规学历教育课程5 1987年翻译出版国际疾病分类ICD 9第二卷6 1987年卫生部开始正文在我国推广国际疾病分类编制了疾病及死亡原因分类统计两个报表 三 ICD在我国应用的重要事件 7 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页8 1991年翻译出版国际手术操作分类ICD 9 CM 3 1987版 9 1996 1998年翻译出版ICD 10第一 二卷10 2000年卫生部更换第二版全国统一病案首页11 2014年上报国家标准的 疾病分类与代码 11 2005年病案专业委员会启动技能认证考试 以后更名为技能水平考试12 2010年出版ICD 10第二版13 2012年使用第三版全国统一病案首页14 2012年编制并发布疾病分类标准数据库15 2013年使用国际手术操作分类ICD 9 CM 3 2011版 四 国家标准疾病编码表 国际标准疾病编码表是一个分类表 由卫生委法规划立项 卫生统计信息中心牵头 办公厅与相关司局联合下文 于2012年1月正式在全国试用 目前已正式用于HQMS系统的上报 目前正在申请国家标准 预计明年全面实施 1 疾病分类与代码表构成 ICD 10 22章 262节 2051类目3位数 9505亚目4位数 22908扩展编码6位数 261节标题 2046类目标题 9479亚目标题 22214扩展编码 2 疾病分类与代码表的编制思想 关注医疗行政 管理的需求强调科学 逻辑性强调实用性 1 包括了卫生委 CDC重点管理疾病 2 每一个疾病都可以有编码 所有卫生部提供的 疾病分类与代码 中的编码称为外码 包括尾码 00 的编码 上报数据时 必须采用统一的编码 2 凡尾码后不是 00 可作为临床诊断 A31 801淋巴结分枝杆菌感染A31 802足分枝杆菌病A31 803播散性非结核分枝杆菌病 B02 201 G53 0 带状疱疹性坐骨神经痛B02 202 G53 0 带状疱疹性神经痛B02 203 G53 0 带状疱疹性神经根炎B02 204 G53 1 带状疱疹性多颅神经麻痹B02 205 G53 0 亨特综合征B02 206 G53 0 带状疱疹性肋间神经痛 3 提供尾码 00 可供扩展 例如 A01 000伤寒A01 100副伤寒甲A01 200副伤寒乙A01 300副伤寒丙A01 400副伤寒注 如果医院不需要详细扩展 这些编码可以直接上报 A31 800特指分枝杆菌病 A31 80A猿猴分枝杆菌感染 内码 A31 80B瘰疬分枝杆菌感染 内码 A31 80C偶然分枝杆菌感染 内码 A31 80D龟分枝杆菌感染 内码 A31 80E土地分枝杆菌感染 内码 注 A31 800特指分枝杆菌病不能作为临床诊断名称 如果医院需要详细扩展 可以按上述规则扩展 作为内部使用码 3 疾病分类与代码 应用方法 疾病分类与代码 仍然是一个分类方案 虽然它是一个临床的修订版 1 它可以作为临床填写名称的参考 但不能作为标准 临床命名要根据医院的特点 也要尊重临床的习惯 如对部位左右的描述必不可少 2 它是一个病案科上报 统计 资料检索依据 3 病案科内部使用时 如果需要扩展 只能在编码为 00 上作文章 可用0A 0B AA AB表示细化 或是采用增加尾码 疾病分类与代码 五 手术分类简介 手术分类历史可追溯到1869年 美国病案学会当时组织一个委员会制定了一个疾病命名表 它包含了1282个疾病名称 在这个疾病命名表后 还附有一个手术名称列表 由于没有取得一致的意见 这项工作最终还是中断了 在1874年 一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表 共1147个疾病名称 和一个附加的手术名称才正式编制出版 在手术分类的发展史上 影响比较大 而且目前仍在继续使用的有美国的 当前操作术语 CurrentProceduralTerminology 简称为CPT 一 定义 1 手术分类定义对手术室进行的 采用麻醉方式的外科操作进行分类 2 操作分类定义它通常是指对内科诊断性操作的分类 如各种内窥镜的检查 3 手术操作分类定义指对传统的手术和非手术性操作的分类 4 狭义的手术分类定义仍是传统的手术名称定义 5 广义手术或操作分类的定义是指对手术和操作名称的分类 包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作 如 外科手术 内科诊断性或治疗性操作 实验室检查及少量对标本的诊断操作 药物治疗 二 国际医疗操作分类 世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类InternationalClassificationofProceduresinMedicine 简称ICPM 它是国际疾病分类的一个补充分类 也是整体分类系统的一个重要组成部分 国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样 主要也是用于统计 医院管理 病案资料的存储与检索 ICPM设计的三个特点 1 允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统 也就是说其编码的尾部是开放性的 可根据需要自行增补 2 适用于住院病人和门诊病人的分类 3 包括为了统计 管理和临床研究目的的各类操作 如 探查 放射学 手术和其他诊断性 预防性 治疗性操作 三 国际健康干预分类ICHI 这是一个拟将替代ICPM的手术操作分类系统 世界各国根据研究 质量监控 统计和付费的要求 开发各自的手术操作分类系统 如美国的CM 澳大利亚的ACHI 北欧的北欧修订版 WHO于2001年决定简化ACHI 编辑一个称为缩聚版的健康干预分类 CondensedClassificationofHealthInterventions CCHI 这个建议在2006年被世卫组织相关的成员接纳 由于认为不宜以某个国家的分类为标准 因此要求成员国提供各自的名称表 这样进行匹配 形成一个可比较的国际短表 中国医疗服务操作项目分类与编码CCHI 综合医疗服务分册病理检验诊断分册影像学诊断分册中医医疗服务分册手术与操作分册覆盖临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗五章内容 编码步骤 A 确定类别不同的类别编码字母不同 综合医疗服务病理学诊断实验室诊断影像学诊断临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗中医医疗服务临时过渡类 B 确定系统 18个系统 编码不同 有的系统有两个字母编码 A字母在不同系统中有不同含义 在诊断和非手术治疗类中 A为精神心理 在手术治疗类操作中 A为麻 C 确定部位 不同的类别 不同的系统 不同的部位有不同的编码范围和不同的编码 D 确定基本操作 E 确定入路 F 按顺序编顺序码 兩位數 表達先來後到 四 ICD 9 CM3 早期的ICD并没有手术分类 所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充 后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求 在1971年组织了国际工作组 由美国医学会负责召集会议 研究比较各国的手术分类方案 编写了国际医疗操作分类ICPM 美国自1973年起 在全国范围内使用ICD 8的临床修订本 它保持并扩展了ICD的统计 管理和医院索引等功能 1978年 美国国家卫生统计中心根据各方面的需求 组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本 临床 两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告 报表的编制和资料的比较 它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估 ICD 9 CM共分为三卷 第一 二卷完全与ICD 9兼容 但在第五位数上对ICD 9进行了增补 第三卷则是对ICPM的改编 ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料 而ICD 9 CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分 并得到了世界卫生组织的承认 其工作草案是1975年9月30日到10月6日 日内瓦 标号是WHO ICD 9 Rev Conf 75 4 1 手术名称的构成 范围 部位 术式 入路 疾病性质例如 阑尾切除术 部位 术式 肺部分切除术 部位 术式 肛门瘘关闭术 部位 术式 疾病性质 垂体腺瘤切除术 经额 部位 术式 入路 疾病性质 疾病性质 针刺 术式 2 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码 因此完整 准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用 从上述例子可见 部位和术式是手术分类的核心轴心 这两个成份是基本成份 但不一定每个成份都必须出现在操作术语中 针刺只是一种操作方式 但可以独立存在 有编码 实际上也是缺少了部位的 1 解剖部位对编码的影响 作为手术操作术语的核心成份 它是必须指出的 否则就难以分类或会被笼统地分类 不指出部位的情况鲜有发生 例如1 切骨术的编码是77 30不同的部位的切骨术有不同的细目编码 这个例子尚可以编码 对于穿刺术 如果不指出部位就不能编码 针刺术的编码为99 92 用于麻醉的编码是99 91 加用炙则编码于93 35 针刺术的部位不影响编码 例如2 肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称 因为它没有指出切除的范围 在手术分类中 如果不指出范围 而且也无法假定其切除的情况 就按病损切除术处理 也就是说 本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码 这种情况多数是不符合实际操作的 但也不能假定为全肺的切除术 那样也不一定正确 因此 必须详细指出实际的切除范围 否则只能遵守分类规则 在手术分类中 对相同器官的左右部位分类相同 另外 当指出的部位过于详细 索引中没有列出这个具体部位时 可采用类似疾病分类的放大法进行处理 如食指第一指节按其他手指分类 2 手术术式对编码的影响 手术术式也是手术名称的核心成份 它比部位还要重要 没有术式就根本无法分类 术式也是医师们忘不了书写的成份 但又是一个常常产生问题 不能正确表达的成份 例如1 牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式 一种是通过钢丝固定 一种是通过调整牙齿的咬合 后者要通过切开 重新摆正牙齿 是一种矫形手术 而本例不明确是哪一种 索引中没有假定分类 如果主观的假定往往会造成误编码 例如2 眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式 它不仅有缝合 还有修补 发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术 修补术和重建术 特别是重建术 要区分睑缘 板层或是全层 此例除了上述情况 还需要指出疾病性质 如 睑下垂 操伤等 否则无法编码 3 手术入路对编码的影响 通常手术的入路并不需要指出 但少数情况有要求 如 对垂体的手术 有些情况索引虽然没有要求 但临床上有意义 也必须注意 必要时可扩展编码表示入路 4 疾病性质对编码的影响 疾病性质通常对手术编码没有影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质 例如 对胃进行大部切除 不必列出是溃疡或是肿瘤 但有些情况又必须指出疾病的性质 例如 视网膜脱离冷凝术 如果不指出是脱离 那么局部损害 撕裂也可以采用冷凝方法 对于局部损害 冷凝是一种破坏术 对于脱离 冷凝是一种再接术 对于撕裂 冷凝又是一种修补术 因此这时就必须指出疾病的性质 5 与编码有关的其他问题 见 索引中无论是主导词或修饰词 如果遇到 见 表示需要按提供的主导词重新查找编码 例如 瓦达试验 见Wada试验 另见 索引中遇到 另见 的指示词 该条目一定提供了相关的编码 如果这个编码的内容不符合要求 此时才需要按提供的主导词重新查找 例如 外生骨疣切除术 另见切除术 骨 77 60 只有当不指明骨的具体部位时 这个编码才能使用 否则还需要按切除术这个主导词找查相关骨的部位编码 内镜检查与治疗三种处理方式 早期内窥镜仅用于检查 随着医学的发展 现在也用于治疗 n单纯的内窥镜检查 以 内窥镜 为主导词进行查找 按内窥镜检查分类 n内窥镜伴有活组织检查 要以活组织检查为主进行分类 内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码 n内窥镜检查伴有治疗 按切除术或破坏术查找 不能查内窥镜检查 例如 内窥镜下食管息肉切除术42 33 有的编码有变化 例如 51 97内窥镜下胆道息肉切除术的编码取消 改为51 64 病损切除术 手术分类中 通常不必指出疾病的性质 其理由有两个 第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码 第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式 因此没有必要指出疾病的性质 这样可以减少索引条目 例如 胃部分切除术 它可以对多种疾病进行治疗 如果一一指出疾病 则手术名称的条目将成几何性增长 病损是各种疾病的代名词 如果手术只是对疾病发生的局部位置进行 那么在索引中常常用 病损 来代替 例如 胃溃疡切除术 查找时以 切除术 为主导词 然后再查 病损 最后查修饰词 胃 就可以得到编码 恶性肿瘤切除的假定分类 对于肿瘤 如果切除的方式有多种 而且医师没有指出具体是哪一种时 将假定为 病损切除术 进行编码 如果是恶性肿瘤 而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术 则分类到该器官的切除术中 如 阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类 即使手术的实际情况可能范围更大 恶性肿瘤根治术的假定分类 根治术在ICD 9 CM3中很少 但实际临床上却比较常见 例如 卵巢癌治术 在索引中是没有的 而临床上却经常遇到 原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致 因而ICD 9 CM3不承认这些手术名称 n根治术要以 切除术 为主导词查找 部分名称可以直接查到编码 n索引中查不到编码者 要按该器官的全切术进行编码 n如果某器官当未做器官移植时 不适于全切术 则按该器官的大部 或部分 切除术分类 如 肝癌根治术 未做器官移植 按肝部分切除术分类 六 病案质控中的ICD 1 影响疾病与手术编码的因素没有相应的疾病名称及手术名称疾病名称与手术名称书写不标准主要诊断与手术名称顺序不准确 另外讲题 2 质控要点 病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中 即使疾病没有治疗 3 质控依据 疾病名称的构成病因 部位 病理 临床表现手术名称的构成 范围 部位 术式 入路 疾病性质 4 临床诊断容易出错的地方 1 忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语 而其他诊断对性质有更为具体的描述 选择后者 例1 主要诊断 脑血管意外其他诊断 糖尿病高血压脑出血选择 脑出血 例2 主要诊断 风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择 风湿性二尖瓣狭窄 2 合并编码的疾病分开写 例1 链球菌感染急性支气管炎应写为 急性链球菌性支气管炎 例2 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例2 流行性感冒肺炎应写为 流行性感冒伴肺炎 例3 胆囊炎胆结石应写为 胆囊炎伴胆结石 3 需要分开书写的疾病合并写 例1 多发性盆腔器官碾压伤例2 睾丸 阴茎发育不全 3 遗漏非手术性操作 股骨干骨折闭合性复位 夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声 例8 漏诊断 前列腺增生 尿潴留 手术 膀胱造漏 乳腺恶性肿瘤 冠心病 腋下淋巴结清扫 例9 出院诊断与首页不符 前列腺增生 泌尿科出院 心肌梗死 治疗中发生并转到ICU 手术 冠脉球囊扩张 支架 例10 诊断特异性不足 异位妊娠输卵管妊娠子宫肌瘤病理漏 部位漏粘膜下肌壁间 例11 主要诊断与主要手术操作不对应 急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术 七 ICD临床应用的误区 1 误区之一 按照ICD写疾病诊断诊断有三种类 临床诊断 前间壁ST段抬高心肌梗死前侧壁ST段抬高心肌梗死前壁尖ST段抬高心肌梗死分类诊断 前壁透壁性心肌梗死分级诊断 心肌梗死 临床路径 临床诊断 十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺癌分类诊断 十二指肠恶性肿瘤管状绒毛腺瘤内腺癌分级诊断 临床诊断 左食指全层皮肤移植分类诊断 手全层皮肤移植手异种皮肤移植手同种皮肤移植手旋转皮瓣移植分级诊断 二个部位以上的大面积游离移植皮片术 临床诊断 膀胱根治性根除术回肠代膀胱分类诊断 膀胱根治性根除术回肠代膀胱皮肤 输尿管 回肠吻合术分级诊断 复杂的男性盆腔肿瘤切除术 2 误区之二 医师编码 医师在电子病历中输入诊断自动形成编码 临床诊断是疾病名称 不同的医师对疾病名称的叫法并不统一 有的甚至用缩略词或英文 电子病历的疾病字典通常是分类诊断 因此医师们常常抱怨诊断找不到或者诊断与临床诊断习惯不一致 例如 产科的近期直肠裂伤股骨颈