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第四章儿科疾病诊疗原则 主讲人 第四章儿科疾病诊疗原则 第一节儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集和体格检查概述儿科的病史采集 记录和体格检查在内容 程序 方法以及分析判断等方面具有自身的特点要运用系统医学知识 临床基本技能及正确的临床系统思维 规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历 第一节儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集态度要和蔼亲切语言要通俗易懂注重与家长沟通对孩子关怀耐心家长和孩子信任 第一节儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集尊重家长和孩子的隐私并为其保密不可先入为主 尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答 否则会给诊断造成困难 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容一般内容 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容一般内容正确记录患儿姓名 性别 年龄 采用实际年龄 新生儿记录天数 婴儿记录月数 一岁以上记录几岁几个月 种族 父母或抚养人的信息 病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容主诉就诊的主要症状和 或 体征及时间例如 食欲不振2天 伴恶心半天 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容现病史病后小儿的一般情况 如精神状态 吃奶或食欲情况 大小便 睡眠 以及其他系统的症状详细询问各种症状的起因 发生发展情况及诊治经过用药情况 如药物名称 剂量 方法 时间 治疗的效果及有无不良反应等 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容现病史起病时间 不易问准 应认真详细回顾临床症状 不会叙述 以特殊行为表示分清主次 小儿患病常累及多个系统全面了解 除主要疾病 问其他疾病具有鉴别意义的阴性症状与现病密切相关的的疾病 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容个人史出生史 喂养史 生长发育史 生活史和预防接种史根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容个人史出生史 母孕期情况 第几胎第几产 出生体重 分娩时是否足月或过期产 生产方式 出生时有无窒息或产伤 Apgar评分等新生儿或小婴儿 疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓者更应详细了解围生期情况 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容个人史喂养史 母乳喂养 人工或混合喂养年长儿有无挑食 偏食及吃零食的习惯患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要预防接种史 接种程序 有无不良反应及处理情况 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容既往史 以前患过何种疾病 与本次疾病密切关系者家族史 家族中有无遗传性 过敏性或急慢性传染病患者如有 应详细了解与患儿接触的情况 父母是否近亲结婚 母分娩情况 同胞的健康情况 死亡者应了解原因和死亡年龄 第一节儿科病史采集和体格检查 病史采集内容传染病接触史 疑似传染性疾病者 应详细了解可疑的接触史 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系 该患者的治疗经过和归转 患儿与该患者的接触方式和时间等 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查方法态度和蔼 动作轻柔 注意保温一般在患儿开始接受检查时进行消除患儿紧张心理 顺序灵活掌握安静时先检查心肺听诊危重儿先抢救 后全面检查 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容一般测量和外表皮肤和皮下组织淋巴结头 颈 胸 腹部脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容一般测量体温测试不少于5分钟 正常腋下温度为36 37 呼吸 脉搏在安静情况下计数血压袖带宽度应为上臂长度的1 2 2 3体重准确测量身长 3岁前用量板测量 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容不同年龄小儿呼吸和脉搏频率 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容一般外表营养状况 病容 神志表情 反应 体位 行走姿势及语言皮肤和皮下组织颜色 弹性 水肿 脱水 皮疹 出血点 结节等浅表淋巴结大小 位置 数目 质地 活动度 有无压痛 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容头部头颅 大小与形态 有无血肿 特殊面容及畸形 囟门及骨缝是否闭合眼 眼睑有无下垂 水肿 结膜充血 巩膜黄染 瞳孔大小与对光反射鼻 耳和口腔 有无畸形 糜烂 异常分泌物 充血 出血 炎症等 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容肺部检查视诊 呼吸频率 节律 深浅度 无呼吸困难及 三凹征 触诊 无双侧语颤增强 减弱 无胸膜摩擦感叩诊 婴幼儿较成人 清 听诊 呈支气管肺泡呼吸音无干 湿啰音及摩擦音 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容心脏检查视诊 心前区是否隆起 心脏搏动范围 正常2 3cm2内 和强弱触诊 心脏搏动位置 有无心包摩擦感及震颤叩诊 心界随年龄而改变听诊 心音强弱 心率快慢 有无心律不齐和心脏杂音 第一节儿科病史采集和体格检查 心脏检查注意事项安静 光线 室温适当被检者取卧位医生站在其右侧适耳的听诊器按规范检查手法检查 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容腹部检查视诊 腹部形态 有无膨隆 舟状腹 胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 新生儿注意脐部有无出血 分泌物 炎症及脐疝触诊 有无压痛 肝脾肿大叩诊 正常除肝脾区呈浊音外 余均为鼓音 移动性浊音 腹水 1000ml 听诊 肠鸣音亢进 减弱 有无血管杂音 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容正常婴幼儿肝边缘在右肋下1 2cm处触及 6 7岁后不应再触及小婴儿有时可在左肋下触及脾脏婴儿肾位置较低 其下极可低至髂嵴以下第四腰椎水平 2岁以后达髂嵴以上右肾略低于左肾2岁以内健康小儿腹部触诊可及 第一节儿科病史采集和体格检查 体格检查内容神经反射检查原始反射 觅食 吸吮 拥抱 握持反射生后存在 3 6月消失生理反射 腹壁 提睾和各种腱反射出生时不易引出 1岁才稳定病理反射 巴氏征2岁内可阳性 布氏征 克氏征新生儿可为阳性 第一节儿科病史采集和体格检查 第四章儿科疾病诊疗原则 第二节儿科疾病治疗原则 考虑年龄 儿童阶段生长发育是一个连续过程 不同年龄小儿在生理 病理和心理特点上各异 发病原因 疾病过程和转归等与成人不同不同年龄小儿表达能力不同 更增加了儿科医护人员在治疗过程中观察和判断的难度 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则考虑变化 起病急 变化快 容易并发一个甚至多个器官或系统病变治疗措施 适时 全面 仔细 突出重点 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则倾注爱心 康复疾病治疗过程中 较成年人更需要爱心 耐心和精湛的医术儿科医生必须熟练掌握护理 饮食 用药和心理等各方面的治疗技术 使患儿身心顺利 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则护理原则细致的临床观察 观察不典型或细微表现 并考虑其存在的病理基础婴儿哭闹可以是正常的生理要求也可能是疾病的表现 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则护理原则合理的病室安排 按年龄 病种 病情轻重及护理要求安排病房及病区规律的病房生活 定时进餐 保证充足的睡眠和休息 观察病情应尽量不影响患儿的睡眠 尽可能集中进行治疗和诊断操作 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则护理原则预防医源性疾病防止交叉感染 接触患儿前后应洗手 病室要定时清扫 消毒防止医源性感染 正确 规范地应用导尿 穿刺等各种治疗方法 定时检查消毒设备 防止感染的发生 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则护理原则防止意外的发生 医护人员检查 处理完毕后要及时拉好床栏 所用物品如体温表 药杯等用毕即拿走 以免小儿玩耍误伤 喂药喂奶要将婴儿抱起 避免呛咳 呕吐引起窒息 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则饮食治疗原则 适当的饮食有助治疗和康复稀释乳 早产儿和新生儿脱脂奶 酸奶 腹泻或消化功能差者蛋白奶 丰富的蛋白质 用于营养不良豆奶 不含乳糖 牛乳过敏和乳糖酶缺乏者无乳糖饮食 用于半乳糖血症患儿低苯丙氨酸饮食 用于苯丙酮尿症患儿 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则一般膳食软食 疾病恢复期半流质 急性感染 咀嚼困难 体弱病儿流质 高热 吞咽困难 胃肠道手术后 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则治疗性饮食低蛋白饮食 用于尿毒症 肝性脑病和急性肾炎少尿期高蛋白饮食 用于营养不良 消耗性疾病低脂肪饮食 用于腹泻 肝病低热量饮食 用于单纯性肥胖症儿童少渣饮食 用于胃肠道术后 消化道感染无盐及少盐饮食 每日食物中钠含量 0 5g为无盐饮食 1 5g为少盐饮食 用于心 肾功能不全有水肿患儿 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则胃肠外营养组成 平衡氨基酸 葡萄糖 脂肪乳剂 电解质 多种维生素和微量元素输入量 每日 135ml kg 通过周围小静脉或中心静脉24小时均匀输入 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则药物治疗原则药物是治疗疾病的一个重要手段生长发育中的小儿器官功能发育不成熟小儿疾病多变 选择药物慎重 准确药物性能 作用机制 毒副作用 适应证和禁忌证 治疗特点和剂量计算 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则小儿药物治疗特点药物在组织内的分布因年龄而异对药物的反应因年龄而异肝解毒功能不足肾排泄功能不足先天遗传因素 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则药量计算方法按体重计算最常用 最基本的方法计算公式 每日 次 剂量 体重 kg 每日 次 每千克体重所需药量病儿体重以实测值为准按体重计算超过成人量则以成人量为上限 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则按年龄计算 剂量幅度大 不需十分精确的药物 按每次每岁1 2ml计算 最多每次用10ml按成人折算 小儿剂量 成人剂量 小儿体重 kg 50 此法仅用于未提供小儿 幼儿 剂量的药物 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则药量计算方法按体表面积计算 较按年龄 体重计算更为准确因其与基础代谢 肾小球滤过率关系更为密切小儿计算公式为 30kg 小儿体表面积 m2 体重 kg 30 0 02 1 05 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则药物治疗原则采用上述任何方法计算的剂量 须与病儿具体情况相结合 才能得出比较确切的药物用量用药目的不同 剂量也不同 如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则药物治疗原则新生儿或小婴儿肾功能较差 一般药物剂量宜偏小 但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥 则可适当增大用量重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大 须通过血脑屏障发挥作用的药物 如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大 第二节儿科疾病治疗原则 给药方法口服法 常用的给药方法 可鼻饲注射法 比口服法奏效快 但对小儿刺激大 肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩 影响下肢功能 非病情必需不宜采用静脉推注 多在抢救时应用 根据年龄 病情控制滴速 第二节儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项合理使用抗生素 了解过敏史 根据病原体种类 药物敏感性 选择有效抗生素 疗程要足 抗生素联合应用时 种类不宜过多 注意协同或拮抗作用 第二节儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项肾上腺皮质激素 短期大量使用可掩盖病情长期使用抑制骨骼生长 使肾上腺皮质萎缩水痘患儿禁用糖皮质激素 以防病情加重 第二节儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项退热药 使用前应查找病因 根据年龄 病情选用品种 剂型和剂量 婴儿不宜使用阿司匹林 以免发生Reye综合征 镇静止惊药 患儿高热 烦躁不安 剧咳等情况下 可给予镇静药 发生惊厥时可用苯巴比妥 水合氯醛 地西泮等 第二节儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药 多用祛痰药 口服或雾化吸入 使分泌物稀释 易于咳出哮喘病儿提倡局部吸入 2受体激动剂类药物 必要时也可用茶碱类 但新生儿 小婴儿慎用 第二节儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项乳母用药 阿托品 苯巴比妥 水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿 应慎用新生儿用药 新生儿的肝 肾等代谢功能均不成熟 不少药物易引起毒副反应 如磺胺类药 维生素K3可引起高胆红素血症 氯霉素引起 灰婴综合征 等 故应慎重 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则心理治疗原则心理因素在儿科疾病的治疗 康复中的重要性和普遍性越来越明显小儿心理治疗或干预应贯穿于疾病的诊治过程中学习儿童心理学的基本原理 掌握临床心理治疗和干预的基本方法 第二节儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则心理治疗原则根据传统和现代心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法分为个体心理治疗 群体治疗和家庭治疗等儿童心理 情绪和行为问题 第二节儿科疾病治疗原则 液体疗法口服补液适应症 脱水的预防及轻 中度脱水者液体种类 口服补盐液 ORS 补液方法 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 8 12小时内将累积损失量补足 第二节儿科疾病治疗原则 液体疗法静脉补液适应症 中 重度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定 补液总量 补液种类 补液速度原则 先盐后糖 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 第二节儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法补液总量 累积损失量 继续丢失量 生理需要量根据脱水程度确定轻度脱水90 120ml kg中度脱水120 150ml kg重度脱水150 180ml kg 第二节儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法补液种类 根据脱水性质确定累积损失量等渗性脱水1 2张 2 3低渗性脱水2 3张高渗性脱水1 3 1 5张常用生理维持液判断脱水性质困难时 先按等渗性脱水处理继续丢失量继续腹泻 呕吐量 1 2 1 3张液体生理需要量1 4 1 5张液体 常用生理维持液 第二节儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段适应症 重度脱水 伴有周围循环衰竭者补液种类 2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠补液量 20ml kg 总量 300ml 速去度 30 60分