CRRT的局部枸橼酸抗凝PPT课件.ppt

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝 重症医学科杨和平 急性肾功能衰竭的定义 RIFLE标准 BellomoR RoncoC KellumJA etal Acuterenalfailure definition outcomemeasures animalmodels fluidtherapyandinformationtechnologyneeds theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative ADQI Group CritCare2004 8 R204 R212 ICU的急性肾脏损伤 AKI OstermannM ChangRWS AcutekidneyinjuryintheintensivecareunitaccordingtoRIFLE CritCareMed2007 35 1837 1843 35 8 急性肾功能衰竭的治疗 n 646 Perez ValdiviesoJR Bes RastrolloM MonederoP etal Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation anobservationalcohortstudy BMCNephrology2007 8 14 22 持续肾脏替代治疗管路寿命 满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间 18 30hr HoltAW BiererP GloverP PlummerJL BerstenAD Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits IntensiveCareMed2002 28 1649 55 StefanidisI HagelJ FrankD MaurinN Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure ClinNephrol1996 46 3 199 205 KoxWJ RohrU WaurerH Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy IntJArtifOrgans1996 19 100 5 TanHK BaldwinI BellomoR Continuousveno venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh riskpatients IntensiveCareMed2000 26 1652 7 持续肾脏替代治疗的影响因素 血管通路位置中心静脉导管 口径 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果 持续肾脏替代的抗凝 血滤滤器与管路的抗凝作用 全身抗凝有害作用 持续肾脏替代的抗凝选择 基础疾病现有抗凝措施临床经验 国内文献报告的抗凝方法 CRRT时的肝素抗凝 肝素抗凝的优缺点 优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗价格低廉药代动力学不稳定 缺点出血危险APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏 HIT 高脂血症骨质疏松过敏抗凝与AT 水平有关 肝素抗凝机制 半衰期30min 3hour 阴离子基团 AT 阳离子基团肝素阴离子基团与AT 阳离子基团结合 加速抗凝血酶 凝血酶复合体形成产生抗凝效应 低分子肝素钙 半衰期2 5H抗Xa 量效关系 对APTT影响不大 因抗 因子活性小 F a活性由APTT反应 优势 体内凝血影响小 血小板影响亦小 出血风险降低 抗凝作用理想 凝血监测Xa活性 缺点 半衰期长 不易被鱼精蛋白中和 枸橼酸 pH8 0 弱酸 强碱盐 络合钙 镁 铁 适应症 活动性出血 高危出血患者 肝素使用禁忌 HIT 相对禁忌症 严重肝功能不全 严重低氧血症 休克 枸橼酸是什么 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏 肌肉 肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2 枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙 凝血 参与枸橼酸螯合游离钙 0 250 35mmol L 发挥抗凝作用 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 肝素抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 血滤终止的原因 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 出血或输血的比例 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 不同抗凝方法的滤器寿命 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 枸橼酸钠抗凝的优缺点 优点 缺点 不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性 操作复杂需要丰富临床操作经验 枸橼酸钠是CRRT最理想的抗凝选择 枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液血液保存液 I 600ml 袋广州华南医疗用品有限公司 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 血泵前 根据患者病情 设置血滤机的常规参数 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 ACD A初始泵速为血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5xBFR ml min 例如BFR 120ml minACD A泵速 144 180ml hr R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备10 葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8 8 11 0ml hr ACD A泵速的6 1 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 20 0 40mmol L 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD A泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭葡萄糖酸钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD A及葡萄糖酸钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若HCO3增加 10mEq L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若患者血Na上升10mEq L或 155mEq L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5 GS 枸橼酸钠抗凝的操作要点1 枸橼酸钠抗凝的操作要点2 1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠10ml枸橼酸钠 4 相当于7ml碳酸氢钠 5 血流量越低抗凝效果越好 100 180ml min 外周血Ca2 反应安全性 滤器后Ca2 反应有效性抗凝效果欠佳时 可降低血流量 增加枸橼酸量对PT APTT并无影响 ACT明显延长 枸橼酸抗凝的注意事项 不良反应 低钙血症 代谢性酸中毒 继发性碱中毒 枸橼酸抗凝的并发症 高钠 若患者血Na上升10mmol L或 155mmol L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5 GS 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 主要原因枸橼酸转化为HCO3 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 次要原因溶液含有35mEq LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水 pH5 4 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 若HCO3增加 10mmol L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD A泵速25 LOGO 置换液配方 无钙 低钠 无碱基 生理盐水2000ml5 碳酸氢钠125ml注射用水720ml25 硫酸镁3ml10 氯化钾7ml5 葡萄糖120ml共计2975ml LOGO 血流量 120 180ml min透析 置换液 2000 3000ml h4