评价过程控制记录

JX-5301A 评价过程控制记录文件目录 被评价单位名称 项目名称 安全现状评价 安全验收评价 安全预评价 安全专项评价 项目评价类别 职业病危害现状评价 职业病危害预评价 职业病危害控制效果评价 其他 报告编号 评价过程控制记录文件目录 序号 文件名称 数量（页数） 备注 1 风险分析和审核意见记录 包含附图 2 评价技术服务合同 3 组建评价项目组及项目组长任命记录 4 评价方案审核记录表 5 评价实施计划记录 6 评价技术文件资料收集记录 7 关于提请提供评价项目所需资料的函 8 关于催请提供评价项目所需资料的函 9 关于催请提供评价项目所需资料的函回执 10 评价现场沟通记录 11 评价现场检查及不符合项复查记录 12 评价报告审核流程控制记录 13 评价报告内部审核记录 14 评价报告技术负责人审核记录 15 过程控制负责人审核记录 16 评价报告交付客户记录 17 被评价单位意见调查反馈表 18 安全评价机构安全评价工作业绩表 19 安全评价/职业卫生报告归档目录 1 JX-5302A 风险分析及审核意见记录 分析人签 风险分析内容 分析结果 名 一级 二级 三级 被评价单位基本概况 一级 二级 三级 项目投资规模 一级 二级 三级 项目是否符合产业政策 一级 二级 三级 地理位置 项 一级 二级 三级 周边环境 目 严重 较重 一般 职业病危害风险分类等级（卫评填写） 风 险 一级 二级 三级 存在的职业病危害因素接触值、检测方法（卫评填写） 分 析 一级 二级 三级 检测条件(环境、仪器设备及计划) （卫评填写） 一级 二级 三级 行业风险特性 一级 二级 三级 项目的经济性和可行性 一级 二级 三级 本机构安全/职业卫生评价资质业务范围 一级 二级 三级 本机构专业人员的技术能力（技术构成） 一级 二级 三级 项目的风险 一级 二级 三级 企业名称、项目名称 一级 二级 三级 评价范围 一级 二级 三级 双方的权利、义务 合 同 一级 二级 三级 公司人员专业技术水平 风 一级 二级 三级 完成时间 险 分 一级 二级 三级 价格及付款方式 析 一级 二级 三级 纠纷处理及违约责任 一级 二级 三级 其它双方另行约定的事项 一级 二级 三级 合同格式 一级 二级 三级 评价资料的完整性、及时性和符合性 一级 二级 三级 项目组人员和技术专家的稳定性 评 一级 二级 三级 技术支撑单位的可能性、及时性和有效性 价 过 一级 二级 三级 现场勘查的全面性和真实性 程 一级 二级 三级 技术交底的深度 风 一级 二级 三级 项目组人员之间及专家之间的配合程度 险 分 一级 二级 三级 报告内容的完整性和符合性 析 一级 二级 三级 评价报告内部审核的深度，把握的尺度 一级 二级 三级 过程控制程度执行的严格性 年 月 日 风险分析日期 业务负责人 签订 不签订 相关部门负责 技术负责人 签订 不签订 人审核意见（是 否签订合同） 过程控制负责人 签订 不签订 签订合同 不签订合同 机构负责人 意见 审批 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 2 JX-5303A 组建评价项目组记录 项目组成立时间 年 月 日 项目评价 年 月 日前 上报完成期限 职 务 姓 名 资格等级 专 业 组 长 成 员 成 员 项目组成员 成 员 成 员 成 员 技术专家 技术专家 评价项目组组建审核意见 同意 不同意 技术负责人 签名： 审批日期： 年 月 日 同意 不同意 机构主要负责人 签名： 审批日期： 年 月 日 3 JX-5304A 项目组长任命书 为加强公司评价项目管理，经公司研究决定，任命 先生（女士）担任 项目评价组组长。 评价组组长必须认真履行如下工作职责： 1、 严格执行公司评价管理手册和作业指导书相关规定要要求； 2、 负责与被评价单位联系沟通，组织实施项目评价并做好项目 评价管理和协调工作。 3、 保证评价报告编制质量，按期完成该项目评价任务，对评价 结论的真实性负责。 4、 及时将项目实施情况汇报给技术负责人和过程控制负责人。 任命人： 任命日期： 年 月 日 4 JX-5305A 职业卫生评价方案审核记录表 单位名称 项目名称 编制人 报告审核人（签名） 审核意见： 5 JX-5306A 评价实施计划记录 评价任务下达时间 年 月 日 项目评价完成期限 年 月 日 实施计划上报日期 年 月 日 评价项目组分工 项目组成员姓名 承担工作 技术专家姓名 承担工作 评价助理姓名 承担工作 评价实施工作计划 工作进度 计划完成时间 实际完成时间 备注 资料收集 现场勘查1 现场勘查2 不符合项整改复查 提交评价报告初稿 评价报告审核 完成报告编制 报告报批 报告送达 被评价单位 项目组长签名 审批人 6 JX-5307A 评价技术文件资料收集记录 项目单位资料 所属联系 职务 提供人（签名） 部门 电话 资料收集人 （签名） 序号 文件资料名称 文件资料格式 收集日期 备注：1. 格式指文本原件、文本复印件、传真、电子文档等；业主单位提供的 原件须在收集日期栏标注归还日期、业主单位接受人（签名）。 2记录表格不够可另附页。 7 JX-5308A 关于提供评价项目所需资料的函 函字【20 】 号 ： 根据贵方与我公司签订的评价项目合同书，我公司为贵方 项目提供评价服务。按照合同约定，请贵方于 年 月 日前向我公司评价项目组正式提交，以保证该项目评价服务按期完成。 若贵方未能及时提供与服务有关的资料，因此而影响评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 盼请贵方予以积极配合。 附件：评价项目所需资料清单 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 评价项目组组长（签名）： 年 月 日 联系方式： 8 JX-5309A 关于催请提供评价项目所需资料的函 函字【20 】 号 ： 根据 年 月 日贵方与我公司签订的评价项目合同书，我公司为贵单位 项目提供评价服务。我公司于 年 月 日由 同志向贵方提交了关于提请提供评价项目所需资料的函（ 函字【20 】 号），但至今尚未收到附件：评价资料清单所列资料，评价项目进度无法按期进行。 现再次请贵方于 年 月 日前，向我公司评价项目组提供以保证服务按期完成。 若贵方未能及时提供与服务有关的资料，因此而影响评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 再次盼请贵方予以配合。 附件：评价项目所需资料清单 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 市场负责人（签字）： 评价项目组组长（签字）： 年 月 日 联系方式： 9 JX-5310A 关于催请提供评价资料的函回执 有限公司： 你公司关于催请提供评价项目资料的函（ 函字【201 】 号）及其附件，已由你公司 同志提交我单位。我单位已于 年 月 日收悉。我单位将按你公司要求在 年 月 日前向你公司提供清单所列资料，以保证评价项目工作的按期完成。若由于我单位未能按时提供与服务有关的资料，影响评价项目的工作进度和质量，一切责任由我单位承担。 接受单位（盖章）： 接受人（签字）： 年 月 日 联系方式： 10 JX-5311A 评价项目沟通、交流记录 沟通、交流日期 年 月 日 沟通、交流地点 本机构参加人员签名 被评价单位参加人员签名 （部门、职务） 沟通内容 记录人签名 备注：每次现场沟通填写一次记录，不够可另附页。 11 JX-5312A 评价现场检查及不符合项复查记录 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 现场检查日期 年 月 日 现场复查日期 年 月 日 现场检查人签名 现场复查人签名 被评价单位陪检人签名 职务 联系电话 序号 不符合项描述 整改依据 整改要求 整改情况描述 备注：1. 检查项目不够可另附页。 2. 附现场影像记录或说明。 12 JX-5313A 评价报告审核流程记录 单位全称 被评价单位 评价项目名称 基本情况 联系人 联系电话 传 真 项目组成立日期 项目组长 年 月 日 评价报告交付被评价单位时间 年 月 日前 评价报告审核流程控制记录 日 期 开始（审核）日期 完成（提交）日期 责任人签名 审核流程 评价报告一稿 年 月 日 内部审核 年 月 日 年 月 日 （一审） 评价报告二稿 年 月 日 年 月 日 技术负责人审核 年 月 日 年 月 日 （二审） 评价报告三稿 年 月 日 年 月 日 过程控制负责人 年 月 日 年 月 日 （三审） 文字和格式校核 年 月 日 年 月 日 评价报告征求意见稿 年 月 日 提交方式 电子版 文本 (提交被评价单位) 报告排版、装订成册 年 月 日 评价报告印章使用记录 申请日期 申请人 批准人 评价报告评审会稿 年 月 日 评价报告最终稿审核 年 月 日 归档 评价报告备案 年 月 日 评价报告及资料归档 年 月 日 过程控制负责人 归档人（档案管理员） 备注：1. 各级审核人接稿后审核时间一般不得超过48小时； 2. 此记录由过程控制负责人（或助理）负责检查跟踪； 3. 公司主要负责人为副总经理以上职位人员。 13 JX-5314A 内部审核及修改记录 （一审） 审核记录 修改记录和说明 审核人签名 修改人签名 审核开始日期 年 月 日 时 修改开始日期 年 月 日 时 审核完成日期 年 月 日 时 修改完成日期 年 月 日 时 审核要求： 由评价机构内非项目组成员进行的审核。主要内容包括：评价依据是否充分、有效，危险有害因素识别是否全面，评价单元划分是否合理，评价方法选择是否适当，对策措施是否可行，结论是否正确，格式是否符合要求，文字是否准确等。 14 JX-5315A 技术负责人审核及修改记录 （二审） 审核记录 修改记录和说明 审核人签名 修改人签名 审核开始日期 年 月 日 时 修改开始日期 年 月 日 时 审核完成日期 年 月 日 时 修改完成日期 年 月 日 时 审核要求： 重点对现场收集的有关资料是否齐全、有效和危险有害因素识别充分性、评价方法合理性、对策措施针对性、结论正确性及格式、文字等内容进行的审核。 15 JX-5316A 过程控制负责人审核及修改记录 （三审） 审核记录 修改记录和说明 审核人签名 修改人签名 审核开始日期 年 月 日 时 修改开始日期 年 月 日 时 审核完成日期 年 月 日 时 修改完成日期 年 月 日 时 审核要求： 重点对评价项目整个过程是否符合过程控制文件要求而进行的审核。主要包括：是否进行了风险分析，是否编制了项目实施计划，是否进行了报告审核，记录是否完整，是否满足过程控制要求等内容 16 JX-5317A 评价报告交付客户记录 评价报告名称 交付评价报告数量 一式（ ）本 交付方式 快递（公司： 单号： ） 直接送达 经办人（签名） 交付时间 被评价单位收件人联系电话 （签名） 签收日期 年 月 日 17 JX-5318A 委托评价单位服务意见调查反馈表 为不断提高本机构评价工作质量，更好地为贵方提供技术服务，请贵单位按下 列内容对本机构及参与评价工作的技术服务人员做出客观、公正的评价，并提出具 体意见和建议。感谢贵单位的大力支持与配合！ 评价机构名称 资质证书编号 委托评价单位 （项目）名称 本机构的收费是否合理？ 合理 不合理 其它： 本机构是否能按照技术服务合同约定的时间完成评价报告？ 是 否 本价机构是否向其他第三方泄露了贵方的技术及商业秘密？泄露 未泄露 评价结论是否客观？ 是 否 本机构技术服务人员的专业技术水平如何？ 佳 一般 差 本机构技术服务人员的工作作风和敬业精神如何？ 佳 一般 差 评价项目完成后，对贵方的安全/职业卫生技术改进是否有促进作用？ 是 否 评价项目完成后，对贵方的安全/职业卫生管理是否有促进作用？ 是 否 对本机构技术服务质量的总体评价如何？ 满意 一般 不满意 对本机构和技术服务人员的意见或建议： 委托评价单位意见调查反馈部门： 反馈人姓名： 职务： 联系方式： 办公电话： 手机： 被评价单位（公章）： 年 月 日 18 JX-5319A 安全评价机构安全评价工作业绩表 项目编号： 项目完成时间 年 月 日 合同编号 机构名称 评价项目概况 所在地区 项目名称 预评价 验收评价 现状评价 其他安全评价 评价类别 职工人数 项目审批机关 销售额 是否属跨省建设项目 是 否 资产总额 是否生产剧毒化学品 是 否 是否生产易制毒化学品 是 否 所属业务类别（代码） 联系电话 参加评价人员情况 姓 名 职业证书编号 专业能力 承担的主要工作 备注 项目负责人 是否 是否能够如实反映安全状况 是 否 评价人员是否到现场勘查 评价人员是否遵守执业准则和 是否 是 否 是否在规定的时间完成评价报告 职业道德 提出隐患治理建议措施多少项 指出项目的安全隐患多少项 被评价单位意见 和建议 （盖章） 年 月 日 19 JX-5320A 安全评价报告档案归档目录 序号 归档资料类别 数量 备注 1 安全评价过程控制记录文件 含目录 一稿 二稿 安全评价报告 2 （纸质版） 三稿（送审稿） 最终稿 一稿 二稿 安全评价报告 3 （电子版） 三稿（送审稿） 最终稿 4 专家评审会