支气管哮喘病人的护理

1 支气管哮喘患者的护理 门诊部陈红2014年11 2 概念 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病 3 1 以气道反应性炎症和气道高反应性为特征 引起气道不同程度的可逆性阻塞 2 反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 常在夜间和 或 清晨发作和加重 多数病人可自行缓解或治疗后缓解 4 病因与发病机制 一 病因本病的病因还不十分清楚 目前认为哮喘是多基因遗传病 受遗传因素和环境因素双重影响1 遗传因素 哮喘病人的亲属患病率高于群体患病率 且亲缘关系越近 病情越严重 其亲属患病率也越高 有研究表明 与气道高反应 IgE调节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要的作用 2 环境因素 主要为哮喘的激发因素 包括 1 吸入性变应原 如尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 氨气等各种特异性和非特异性吸入物 2 感染 如细菌 病毒 原虫 寄生虫等 3 食物 如鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等 4 药物 如普萘洛尔 心得安 阿司匹林等 5 其他 气候改变 运动 妊娠等 5 病因与发病机制 二 发病机制哮喘的发病机制非常复杂 变态反应 气道炎症 气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切 疾病早期 肉眼所见无明显器质性病理改变 随疾病发展 肉眼可见肺膨胀及肺气肿 支气管及细支气管内含有黏稠痰及黏液栓 支气管壁增厚 黏膜肿胀充血形成皱襞 6 哮喘病因和发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子以及炎症介质相互作用 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 7 临床表现 一 症状 典型表现为发作性呼气困难或发作性胸闷和咳嗽 伴有哮鸣音 严重者呈强迫坐位或端坐呼吸 甚至出现发绀等 干咳或咳大量白色泡沫样痰 部分病人仅以咳嗽为唯一症状 属于咳嗽变异性哮喘 哮喘的症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 使用支气管舒张药可缓解或自行缓解 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一 有些青少年 可在运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 这一类属于运动性哮喘 8 临床表现 二 体征 发作时胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 严重者可出现心率加快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时 哮鸣音可不出现 这种现象被称为寂静胸 9 支气管哮喘的分期及病情评价 根据临床表现可分为急性发作期 慢性持期和缓解期1 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触刺激物或治疗不当所致 2 慢性持续期 在哮喘非急性发作期 病人仍有不同程度的哮喘症状 3 缓解期 指经过或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并持续4周以上 10 11 并发症 发作时可并发气胸 纵膈气肿 肺不张 反复发作和感染可并发慢性支气管炎 肺气肿和肺源性心脏病 1 急性发作时 自发性气胸 纵隔气肿 肺不张2 长期慢性进展 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 12 实验室及其它检查 1 痰液检查 痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多 2 呼吸功能检测1 通气功能检测 发作时呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标显著下降 FEV1 FEV1 FEC 最大呼气中期流速 MMEF 呼气峰值流速 PEF 均减少 缓解期上述通气功能指标逐渐恢复 2 支气管激发试验 用以测定气道反应性 常用吸入激发剂有 乙酰甲胆碱 组胺 吸入激发剂后其通气功能下降 气道阻力增加 激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70 以上的病人 在设定的激发剂量范围内 如FEV1下降 20 可诊断为激发试验阳性 3 支气管舒张试验 用以测定气道气流的可逆性 常用吸入型的支气管舒张药如 沙丁胺醇 特布他林等 如FEV1较用药前增加 15 且其绝对值增加 200ml 可判断为激发试验阳性 4 PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化 哮喘发作时PEF下降 昼夜PEF变异率 20 则符合气道气流受限可逆性改变的特点 13 实验室及其它检查 3 血气分析 严重发作时可有PaO2降低 由于过度通气可使PaO2下降 PH上升 表现为呼吸性碱中毒 如气道阻塞严重时 可出现CO2潴留 PaO2上升 表现呼吸性酸中毒 如缺氧明显 可合并代谢性酸中毒 4 胸部X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高 呈过度充气状态 合并感染时 可见肺纹理增加和炎性浸润阴影 5 特异性变应原的检测 哮喘病人大多数对众多的变应原和刺激物敏感 结合病史测定变应原指标有助于对病因的诊断 避免或减少对该致敏因素的接触 14 诊断要点 哮喘的诊断标准包括 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理或化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 至少应有下列三项中德一项 a 支气管激发试验或运动试验阳性 b支气管舒张试验阳性 C昼夜PEF变异率 20 符合上述1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 15 治疗要点 目前无特效的治疗方法 治疗目的为控制症状 防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 减少治疗不良反应 防止不可逆气道阻塞 避免死亡 1 脱离变应原2 药物治疗3 急性发作期的治疗4 哮喘的长期治疗5 免疫疗法 16 一 脱离变应原 是防治哮喘最有效的方法 如能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素 立即使病人脱离变应原的接触 17 二 药物治疗 1 缓解哮喘发作 此类药物主要作用是舒张支气管 即支气管舒张药 aB2受体激动剂 主要作用于呼吸道 舒张支气管平滑肌 是控制哮喘急性发作的首选药物 短效作用时间为4 6小时 常用的药物有沙丁胺醇 舒喘宁 全特宁 特布他林 博利康尼 喘康速 和非诺特罗等 长效作用时间为10 12小时 常用药物有福莫特罗 沙美特罗及丙卡特罗等 且有一定抗炎作用 缓释型及控释型的疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘 用药方法 定量气雾剂吸入 干粉吸入 持续雾化吸入 也可用口服或静注 首选定量吸入法 因药物直接作用于呼吸道 局部浓度高且作用迅速 所用的剂量较小 全身性不良反应少 18 二 药物治疗 b 茶碱类 目前被认为是治疗哮喘的有效药物 通过抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用 c 抗胆碱药 胆碱能受体 M受体 拮抗剂 有舒张支气管及减少痰液的作用 常用异丙托溴胺吸入或雾化吸入 约10分钟起效 19 二 药物治疗 2 控制哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症 即抗炎药 A糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物 主要的作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 常用的吸入倍氯米松 氟替卡松 莫米松等 其它 抗炎和舒张支气管平滑肌的作用 常用药物 孟鲁司特 20 三 急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 21 四 哮喘的长期治疗 哮喘经过急性期治疗症状得到控制 其哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在 因此 必须根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案 22 五 免疫疗法 可分为特异性和非特异性两种前者 又称脱敏疗法 通常采用特异性变异原 如螨 花粉 猫毛等 作定期反复皮下注射 剂量由低至高 以产生免疫耐受性 使病人脱敏 非特异免疫疗法 注射卡介菌 转移因子 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程 目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘 已取得较好效果 23 护理评估 一 健康史吸入变应原 花粉 尘螨 动物毛屑 吸烟等呼吸道感染史饮食 进食鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等食物药物 服用普萘洛尔 阿司匹林等其他 气候变化 剧烈运动 妊娠 精神因素哮喘家族史 24 二 身体状况1 症状先兆表现 鼻及眼睑发痒 干咳 呼吸紧迫感 连打喷嚏 流泪等典型表现 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 伴有哮鸣音特征之一 夜间及凌晨发作和加重 25 二 身体状况1 症状特殊表现 咳嗽变异性哮喘 慢性咳嗽作为唯一症状运动性哮喘 运动时出现胸闷和呼吸困难 多见于青少年 26 重症哮喘 哮喘持续状态 严重的哮喘发作持续24小时以上 经一般支气管舒张剂治疗不缓解者 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸 明显发绀 大汗淋漓 呼吸频率超过30次 分 严重时出现呼吸衰竭 27 哮喘的分期 急性发作期 哮喘症状突然发生或加剧 慢性持续期 哮喘患者虽无急性发作 但在相当长得时间内仍有不同程度和 或 频度的哮喘症状出现 咳嗽 喘息 胸闷 缓解期 经过治疗或未经过治疗症状及体征消失 肺功能恢复到急性发作前的水平 并维持4周以上 28 2 护理体检发作期 胸部呈过度充气征象双肺可闻及广泛的哮鸣音呼气音延长严重时寂静胸非发作期 可无阳性体征 29 三 心理 社会状况发作时精神紧张 烦躁 恐惧连续发作者产生依赖心理缓解后担心复发反复发作者情绪悲观 30 护理问题 1 气体交换受损 与支气管痉挛 气道炎症 气道阻力增加有关 2 清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿 分泌物多 痰液黏稠 无效咳嗽有关 3 知识缺乏 缺乏预防哮喘发作的知识4 潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭 肺不张 肺气肿 支气管扩张 慢性肺源性心脏病 31 护理目标 1 病人呼吸困难缓解 能进行有效呼吸2 能够进行有效的咳嗽 排出痰液3 能够正确使用雾化吸入器 32 护理措施 一 一般护理1 环境与体位脱离过敏原提供安静 舒适 清洁的环境根据病情提供舒适的体位 33 2 饮食护理提供清淡 易消化 足够热量的饮食避免硬 冷 油煎食物不宜食用鱼 虾 蟹等3 生活护理保持身体清洁舒适 勤换衣服 被单 34 二 病情观察夜间清晨加强巡视和观察 及时发现前驱症状 重症患者 每隔10 20min监测生命体征一次 监测血气分析和肺功能 35 三 对症护理1 氧疗护理 遵医嘱吸氧氧流量1 3L min氧浓度 40 监测动脉血气2 促进排痰 保持呼吸道通畅蒸汽吸入 有效咳嗽 体位引流 吸痰每日饮水2500 3000ml 36 四 用药护理1 观察药物疗效和不良反应 2受体激动剂按医嘱用药 不宜长期规律 单一 大量使用宜与吸入激素等抗炎药配伍使用注意心悸 骨骼肌震颤等不良反应的发生 37 糖皮质激素正确掌握药物吸入方法吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用严格按医嘱用药 不得自行减量或停药观察药物不良反应 肥胖 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡等 38 氨茶碱稀释后缓慢静脉注射 注射时间 10min缓 控 释片必须整片吞服 不能嚼服发热 妊娠 小儿或老年有心 肝 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用慎用引起哮喘的药物 如阿司匹林 39 二 清理呼吸道无效 1 病情观察 观察病人咳嗽情况 痰液性状和量 2 补充水分 哮喘急性发作时 病人呼吸增快 出汗 常伴脱水 痰液黏稠 形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难 应鼓励病人每天饮水2500 3000ml 以补充丢失的水分 稀释痰液 重症者应建立静脉通道 遵医嘱及时 充分补液 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 3 促进排痰 痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入 知道病人进行有效咳嗽 协助叩背有利于痰液排出 无效者可用负压吸引器吸痰 40 指导使用吸入器 是治疗成功的关键 1 定量雾化吸入器 MDI 开盖 摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气 同时按压喷药屏气10秒 缓慢呼气 三 知识缺乏 41 42 43 都保装置 蝶式吸入器 准纳器 2 干粉吸入器 44 45 打开 外推滑动杆 吸入 准纳器使用方法 46 四 并发症的护理发现气胸征象 立即报告医生 协助做好排气治疗的准备和配合工作 47 五 心理护理1 发作期加强巡视 陪伴 安慰病人 减轻紧张 恐惧心理 2 缓解期鼓励病人参加体育锻炼和社会活动 提高社会适应能力 3 指导患者家属多关心 照顾患者 听取患者心声 48 健康指导1 疾病预防知识指导避免接触过敏原及非特异性刺激物通过健康教育使病人懂得哮喘虽不能彻底治愈 但只要坚持充分的正规治疗