成人及儿童癫痫的诊断和治疗

成人及儿童癫痫的诊断和治疗 从2012版 NICE临床指南137 更新概要 看AEDs治疗的临床意义 主要内容 疾病背景 WangWZ WuJZ WangDS etal Neurology 2003 60 9 1544 5 NICEclinicalguideline137 2012 药物治疗背景 癫痫诊疗 一 首次癫痫发作 癫痫诊疗 二 癫痫的诊断 癫痫诊疗策略 三 AEDs治疗 AEDs治疗概述 AEDs治疗策略 针对特殊患病人群的治疗建议 1 2 3 1 AEDs治疗概述 2 AEDs治疗策略 Dravet综合征 转诊至儿科癫痫专家 新建议 丙戊酸钠或托吡酯为一线首选 新建议 一线治疗 氯巴占 司替戊醇为二线治疗 新建议 禁用卡马西平 加巴喷丁 拉莫三嗪 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 塞加宾 氨己烯酸 新建议 二线治疗 Lennox Gastaut综合征 转诊至儿科癫痫专家 新建议 丙戊酸钠为首选治疗 新建议 一线治疗 拉莫三嗪为二线治疗 新建议 转诊至第三位癫痫专家考虑卢非酰胺和托吡酯禁用卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 普瑞巴林 塞加宾 氨己烯酸 新建议 二线治疗 良性癫痫伴中央颞区棘波 Panayiotopoulos综合征或迟发型儿童枕叶癫痫 卡马西平 拉莫三嗪为一线治疗 新建议 丙戊酸钠 左乙拉西坦 具成本效益后 奥卡西平替代 新建议 一线治疗 卡马西平 氯巴占 加巴喷丁 拉莫三嗪 左乙拉西坦 奥卡西平 托吡酯 新建议 转诊至第三位癫痫专家 新建议 二线治疗 特发性全面性癫痫 丙戊酸钠为首选治疗 新建议 拉莫三嗪 托吡酯作为替代考虑拉莫三嗪加重肌阵挛风险 新建议 一线治疗 拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯为二线治疗 新建议 转诊至第三位专家并考虑氯巴占 氯硝西泮 唑尼沙胺 新建议 禁用卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普加巴林噻加宾 氨己烯酸 新建议 二线治疗 拉莫三嗪使80 的2 18岁肌阵挛型癫痫患者的病情恶化 加重肌阵挛发作 GuerriniR DravetC GentonP etal Lamotrigineandseizureaggravationinseveremyoclonicepilepsy Epilepsia 1998May 39 5 508 12 青少年肌阵挛性癫痫 丙戊酸钠为首选治疗 新建议 拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯替代 新建议 拉莫三嗪有加重肌阵挛发作风险 新建议 一线治疗 丙戊酸钠 拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯 新建议 转诊至第三位专家并考虑氯巴占 氯硝西泮 唑尼沙胺 新建议 禁用卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普加巴林 噻加宾 氨己烯酸 新建议 二线治疗 仅全身强直一阵挛发作癫痫 丙戊酸钠或拉莫三嗪为首选治疗 新建议 丙戊酸钠首选 怀疑肌阵挛发作或青少年肌阵挛癫痫 新建议 考虑卡马西平和奥卡西平意识其加重肌阵挛 失神发作风险 新建议 一线治疗 氯巴占 拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯为二线治疗 新建议 二线治疗 儿童失神癫痫或其他失神综合征及青少年失神癫痫或其他失神综合征 丙戊酸钠或乙琥胺为首选治疗 全身强直 阵挛性癫痫发作高风险 新建议 拉莫三嗪替代 新建议 一线治疗 丙戊酸钠 乙琥胺或拉莫三嗪两药联合为二线治疗 新建议 转诊至专家并考虑氯巴占 氯硝西泮 左乙拉西坦 托吡酯 唑尼沙胺 新建议 禁用卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普加巴林 噻加宾 氨己烯酸 新建议 二线治疗 全身强直 阵挛性癫痫发作 丙戊酸钠为一线治疗 新建议 考虑拉莫三嗪 卡马西平和奥卡西平 需留意肌阵挛发作和 或 失神发作加重风险 新建议 一线治疗 左乙拉西坦或托吡酯为二线治疗 新建议 如肌阵挛性发作伴有失神或疑为青少年肌阵挛癫痫 禁用卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯巴比妥等 新建议 二线治疗 部分性癫痫发作 卡马西平或拉莫三嗪为一线治疗 新建议 丙戊酸钠 左乙拉西坦 具成本效益后 奥卡西平替代 新建议 一线治疗 氯巴占 加巴喷丁 奥卡拉平 托吡酯为二线治疗 新建议 二线治疗 失神发作 丙戊酸钠或乙琥胺为首选药物 新建议 注意全身强直 阵挛性发作风险 拉莫三嗪替代 新建议 一线治疗 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪联合用药为二线治疗 新建议 转诊至第三位儿科专家并考虑氯巴占 氯硝西泮 左乙拉西坦 托吡酯或唑尼沙胺 新建议 二线治疗 肌阵挛发作 丙戊酸钠为新诊断肌阵挛发作首选药物 新建议 可考虑左乙拉西坦或托吡酯 新建议 一线治疗 转诊至儿科专家并考虑使用氯巴占 氯硝西泮 吡拉西坦或唑尼沙胺 新建议 二线治疗 强直或失张性发作 丙戊酸钠为首选药物 新建议 一线治疗 拉莫三嗪为二线治疗 新建议 转诊至第三位儿科专家 考虑卢非酰胺和托吡酯 新建议 二线治疗 丙戊酸钠 VPA 应用 丙戊酸钠 VPA 应用 VPA优势 VPA单一疗法用于治疗儿童癫痫 DulacO SteruD ReyE etal Sodiumvalproatemonotherapyinchildhoodepilepsy BrainDev 1986 8 1 47 52 研究结果 全面的有效性 研究结果 安全性良好 154名儿童患者 无人退出治疗 研究小结 VIPe研究 VPA单一疗法治疗儿童和成人新诊断部分性癫痫 JedrzejczakJ Kunc kov M MagureanuS etal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol 2008Jan 15 1 66 72 V I P e 丙戊酸钠用于部分性癫痫 研究时期 2001 2004研究时间 每个患者6个月 或12个月 研究时间是由参与的国家自行决定的 JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 研究设计 参与的国家 N 1989例 研究目的 多国开放性前瞻性观察性研究评估丙戊酸钠缓释剂 德巴金 用于新近诊断部分性癫痫患者一线单药治疗的安全性和有效性评估不同类型 病因和起源部位的部分性癫痫的疗效 JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 入组标准 成人和大于6岁儿童男性或女性 育龄期女性需采取有效避孕措施 新近诊断为部分性癫痫的患者 伴或不伴继发全面性发作 需要开始抗癫痫治疗能够完成癫痫患者发作日志并且按照研究程序完成任务 JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 患者流量图 入组例数N 2005 未治疗 16例 ITT人群N 1989 失访 75例无效 46例不良事件 33例依从性差 14例其他 12例统计时有1例未分析 没有ICF 6个月完成者N 1808 JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 研究结果 有效性分析 各年龄有效 Rem 缓解率 Ret 保留率 Neu 神经学检查正常率 数据以95 置信区间百分率表示 SP 小部分发作 CP 复杂部分发作 SGTC 二次全身强直 阵挛性发作 研究结果 有效性分析 保持率和CGI 临床疗效总评量表 改善情况 JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 AE 不良事件SAE 严重不良事件JedrzejczakJetal Anobservationalstudyoffirst linevalproatemonotherapyinfocalepilepsy EurJNeurol15 1 66 72 2008 总体良好安全性情况 VIPe研究小结 中国较大规模儿童临床回顾研究 由首都医科大学附属北京儿童医院神经内科回顾了在2000年到2004年期间就诊随访的520名之前未药物治疗的癫痫患儿 随诊12个月 75个月 治疗前6个月 每4 6周随诊一次 之后至少每3 4个月随诊一次 MaMS DingYX YingW etal Effectivenessofthefirstantiepilepticdruginthetreatmentofpediatricepilepsy PediatrNeurol 2009Jul 41 1 22 6 研究背景 之前大多数抗癫痫一线药物的疗效研究都是在成人中进行的 儿童的很少 目的 回顾性评价比较了VPA 托吡酯和卡马西平治疗新诊断癫痫儿童患者的疗效 耐受性和总有效率 研究结果 安全性分析 不良反应发生率与因不良反应停药的比率比较 丙戊酸钠不良反应发生率与因不良反应停药的比率显著低于托吡酯和卡马西平与托吡酯比较 P 0 005 与卡马西平比较 P 0 0001 对新诊断的患儿的有效性分析各药的症状完全消除率 VPA癫痫控制率与托吡酯相比具有显著性差异 P 0 0003 VPA癫痫控制率与卡马西平相比有显著性差异 P 0 001 VPA出色的耐受性给病人带来良好的依从性 保证了其良好疗效的达成 让大多数患者的疾病得到控制 研究小结 研究背景 儿童失神癫痫是儿童各类型癫痫中最常见的 并且经常会用到以上3种药物 但它们初始治疗的有效性和耐受性评价还没有被一个研究所明确过 VPA 乙琥胺和拉莫三嗪在失神癫痫患儿的疗效和耐受性研究 GlauserTA CnaanA ShinnarS etal Ethosuximide valproicacid andlamotrigineinchildhoodabsenceepilepsy NEnglMed 2010Mar4 362 9 790 9 试验设计 多中心 32个中心 双盲 随机研究 治疗16周 每4周随诊一次 若16周后仍有发作 但还未达到最高可耐受剂量的患者可给予加量 并于4周后进行重新评估 研究结果 有效性分析 癫痫缓解率 丙戊酸钠58 乙琥胺53 拉莫三嗪29 乙琥胺vs 拉莫三嗪 OR2 6695 CI1 65to4 28丙戊酸钠vs 拉莫三嗪 OR3 3495 CI2 06to5 42两组P 0 001治疗16周或20周后 47 209 446 的患儿癫痫症状终止发作 乙琥胺和丙戊酸盐疗效显著优于拉莫三嗪 研究结果 耐受性分析 VPA长期疗效更好 P 0 001 研究结果 安全性分析 导致治疗失败的两个主要原因为 控制发作效果不佳 109例 24 不良反应不耐受 97例 22 研究结果 安全性分析 研究小结 3针对特殊患病人群的建议 3 对癫痫症妇女的建议 研究显示VPA治疗剂量 1100mg d时 致畸风险很低 3 2 MontourisG Abou KhalilB Thefirstlineoftherapyinagirlwithjuvenilemyoclonicepilepsy shoulditbevalproateoranewagent Epilepsia 2009Sep 50Suppl8 16 20 VPA治疗应对措施 鼓励患者合理使用AEDs减轻孕妇和育龄妇女的忧虑情绪及恐惧 孕