04-右心衰竭诊断治疗中国专家共识ppt课件.ppt

右心衰竭的诊断与治疗 1 1616年哈维首次描述右心室功能 在于向肺输送血液 由于只向单一脏器 肺 供血 被认为是 旁观者 心血管系统疾病的 受害者 右心室研究一直滞后于左心 VoelkelNF Circulation 2006 114 17 1883 91 被低估的右心室 单一脏器 肺 供血者 旁观者 受害者 2 1950 70年代 心外科在评估手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能重要性右室梗死 肺动脉高压 右室功能的临床价值越来越获得关注 VoelkelNF Circulation 2006 114 17 1883 91HaddadF Circulation2008 117 1436 1448 被低估的右心室 3 Circulation 2010 121 252 258 BEST亚组分析 随访2008例LVEF 35 患者24月 右心衰竭 独立的心衰预后因素 受体阻滞剂存活评估试验 BEST 亚组分析 4 扩心病和缺血性心肌病夫人生存曲线 CoronArteryDis2005 16 5 11 右心衰竭 独立的心衰预后因素 5 右心室解剖 功能特点 室壁薄 重量轻 缺血耐受性较强容积大 EF小 抗压力负荷能力弱 抗容量负荷能力强 HaddadF AnesthAnalg2009 108 407 421 6 右 左心室特点比较 注 心室弹回率反应心室收缩性 HaddadF AnesthAnalg2009 108 407 421 7 右室收缩压 25mmHg 约为左室收缩压 120mmHg 的1 6右室搏出功仅为左室搏出功的1 4 因为肺阻力仅为体循环的1 10右室顺应性好 耐受前负荷能力强 但室壁薄 耐受后负荷能力弱右室舒张功能与肺动脉压力相关 右 左心室生理特点比较 8 对后负荷反应敏感 中度肺动脉高压常导致右室扩张 肺动脉压急剧增加 40mmHg即可发生急性右心衰 AmJRespirCritCareMed 1994 150 833 852 右 左心室特点比较 后负荷 抗压力负荷能力弱 9 对前负荷反应小 前负荷增加只能少量提升右室每搏量 容量心 右 左心室特点比较 10 右心衰定义与临床表现 任何结构性或功能性心血管疾病导致的右室充盈或射血功能损害的复杂的临床综合征 HaddadF Circulation2008 117 1717 1731 体液潴留 外周性水肿 胸水 腹水心脏收缩储备 或CO 运动耐量 乏力 气急心律失常 房性或室性 临床表现 定义 11 右心衰竭的机制与病因 压力负荷过重 左心衰 最常见 肺栓塞 常见 其他原因引起的肺动脉高压右室流出道梗阻肺动脉狭窄双腔右心室 容量负荷过重 三尖瓣返流肺动脉瓣返流房 室间隔缺损肺静脉异常引流乏氏窦瘤破入右房冠状动脉漏入右房或右室类癌综合征风湿性心脏瓣膜炎 12 缺血与梗死 右室梗死冠心病右心功能不全或右室压力负荷过重导致缺血 流入受限 心肌病变 心肌病与心力衰竭致心律失常型右室心肌病脓毒症 心包病变 缩窄性心包炎 三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄 流出受限 Ebstein畸形法四大动脉转位右室双出口合并三尖瓣闭锁 右心衰竭的机制与病因 13 核素心室造影 核素心室造影测定的右室EF与X线心室造影最接近 可作为评价各种右室收缩功能检查方法准确性的金标准 心脏MRI 诊断与功能评价 心肌与血液间的对比良好 可三维立体成像 能准确测定右室容积和EF Box证实MRI测定的RVEF与核素心室造影RVEF相关性好 BoxLM JACC199219 1508 1515 14 心超评估三尖瓣环收缩期位移 TAPSE M型超声获得三尖瓣运动曲线 测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位移 正常值 15mm 与放射性核素测得的RVEF相关好急性心肌梗死 TAPSE 15mm 死亡率 40 TAPSE 20mm 死亡率 5 SamadBA JACC2002 90 778 781 诊断与功能评价 15 右心衰竭的治疗 控制体液潴留 监测体重 限钠盐 2g 日 分级活动 对右心功能不全合并肺高压有益 中等强度 可提高慢性中重度脉高压患者的运动能力和生活质量识别导致临床症状加重的因素 用药依从性差 无限制饮食 非甾体类抗炎药 非二氢吡啶类CCB 抗心律失常药物 高动力循环状态 低氧 高碳酸血症 心律失常 心肌缺血 OSAS 高海拔等 一 一般治疗 16 二 治疗原发病 最重要的环节 1 原发性肺动脉高压内皮素受体拮抗 I A推荐 2009年WHO FC 5 磷酸二酯酶抑制剂 西地那非或他达那非 I A B推荐 2009年WHO FC前列腺素类 I或IIa类推荐 2009年WHO FC 钙拮抗剂 I C类推荐 仅用于急性肺血管反应阳性患者 阳性定义 给药后平均肺动脉压下降 10mmHg 并至平均肺动脉压绝对值 40mmHg 提示心输出量增加或不变 三药联用可显著改善运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO 静脉或吸入依前列醇 伊洛前列素及正性肌力药物 17 2 继发性肺动脉高压肺实质病变或低氧血症所致肺高压 肺血管扩张剂无获益 可采用氧疗 辅助通气 血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术 慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二 治疗原发病 最重要的环节 18 3 右室梗死RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高 溶栓成功率相对较低 建议尽快行介入治疗 积极扩容也是有用措施 慎用扩血管药物和利尿剂 4 瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗 二 治疗原发病 最重要的环节 19 三 优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿急性肺栓塞和RVMI 中心静脉压 12 15mmHg 快速扩容 扩容500ml后如血液动力学无明显改善 不宜继续扩容 扩容治疗效果个体差异大 许多研究表明并未改善血液动力学给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针 否则将增加死亡率中心静脉压和右室舒张末期容积 有时不能反映前负荷水平 PiazzaG Chest2005128 31836 1852HaddadF Circulation2008 117 1717 1731 20 四 优化右室后负荷 降低后负荷 肺动脉压 可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能 吸入NO对RVMI合并心源性休克者可能有益 10 的患者对CCB有效 InglessisI JACC 2004 44 793 798 21 五 增强心肌收缩力 急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物多巴酚丁胺 最常用 用于RVMI 可增加心脏指数 心搏量 维持前负荷 2 5 g kg min 用于PAH可增加心输出量 降低肺血管阻力 联合吸入NO可使PAH患者获益 多巴胺 可用于严重低血压患者米力农 用于多巴胺导致心律失常患者地高辛 PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加10 22 六 抗凝指征 心内血栓确诊的栓塞性事件 肺栓塞或反常栓塞 或既往有栓塞事件而无可逆因素特发性肺动脉高压硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定阵发性或持续性房扑 房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣 23 七 神经内分泌调节 全心衰时ACEI可增加RVEF 减少右室舒张末期容积及压力 单纯右心衰时 ACEI ARB未证实获益 不建议使用 受体阻滞剂效果不明 小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能 但也有研究提示 受体阻滞剂会使门脉性肺动脉高压病情恶化重组BNP作用不明 24 八 维持窦律 房颤和高度AVB 加重血流动力学紊乱 复律和起搏 九 预防猝死 QRS 180ms 预测法四发生持续性VT 猝死敏感性强 但特异性较差 ICD 适用于AVRD 高危 心脏骤停幸存 持续性VT 可诱发VT 患者消融 适用于单形性VT 25 十 氧疗与辅助通气 适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压 吸气末压 30mmHg 高碳酸血症 酸中毒以及肺泡缺氧 十一 房间隔造瘘术 姑息性治疗右房压 20mmHg 肺血管阻力 30 55Wood m21年生存率预计 40 者不推荐 26 十二 移植 PAH肺移植 1年生存率65 75 复杂先心病合并PH 应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰 ARVD合并难