心肺脑复苏课件

心肺脑复苏CardiopulmonaryCerebralResuscitation麻醉学系刘菊英 公元200年左右 华佗神方 一书的 急救奇药方 中记载 自缢急救的治法 一人以手按胸上 数动之 一人摩肘臂胫屈伸之 并用人对口以气灌之 其活更快 胸外心脏按压1957年王源昶教授1960年Kouwenhaven教授低温1958年WILLAMS全身低温1962年李德馨教授头部重点低温当代心肺复苏的创始人 美国匹兹堡大学国际复苏研究中心主任彼得 沙法教授 CPCR CardiopulmonaryCerebralResuscitation 专家们认为 一个城市 地区心肺复苏的普及率越高 往往表明该城市地区的文明程度越高脑复苏是心肺复苏的最终目标将逆转临床死亡 clinicdeath 的全过程统称为心肺脑复苏 CPCR 心跳骤停三种类型 心室颤动完全停搏或心室停顿心电机械分离其中以心室颤动最常见 57 91 心跳骤停的原因 心脏性和非心脏性两大类 心肌收缩力 冠脉血流量 血流动力严重紊乱心律失常 共同血流动力及结果有效循环停止全身缺血缺氧缺氧心肺脑复苏焦点 诊断 意识突然消失 大动脉搏动消失 呼吸停止 血压测不到 心音听不到 伤口停止出血 粘膜和皮肤苍白或发绀 瞳孔散大 固定 心电图显示心室纤颤或心电消失 触摸颈动脉搏动手法 1974年美国心脏病协会创立心肺复苏程序 三阶段九步骤 急救 心肺脑复苏三阶段 初期复苏或称基础生命支持 basiclifesupport BLS 后期复苏或称进一步生命支持 advancedlifesupport ALS 复苏后治疗 post resuscitationtreatment PRT 或称后续生命支持 prolongedlifesupport PLS 目前已将心肺复苏归纳为9个步骤 国际上以英文字母A I表示 A 气道 Airway B 呼吸 Breathing C 循环 Circulation D 药物 Drug E 心电图 ECG 监测F 心室纤颤 Fibrillation 胸外除颤200 300J G 估计 Gauge H 脑复苏 Humanmentation I 重症监测治疗 Intensivecareunit 第一阶段 基本生命支持 BLS 目的 抢救人员给心博骤停病人机体组织临时性氧供特点 现场实施 非专业人员诊断 1 心搏骤停时间2 呼吸循环是否恢复处理 1 人工呼吸2 心外挤压 Airway opentheair way 保持气道通畅复苏的先决条件 昏迷病人呼吸道梗阻的原因 舌后坠 分泌物 异物 呕吐物 保持气道通畅的措施 仰头抬颏法托下颌法清洁呼吸道 保持气道通畅 保持气道通畅 保持气道通畅 保持气道通畅 联合导管 口咽通气道 鼻咽通气道 气管联合通气导管 气管插管 Breathing 施行人工呼吸 人工呼吸 徒手 器械口对口人工呼吸 操作要点气道通畅胸壁起伏深吸气 缓慢吹 防反流误吸 800ml 500ml 吸气时间由1 0 1 5增至1 5 2sFio20 16 频率12次 分有效人工呼吸应使病人的PaO2和PaCO2接近正常 PaO275mmHg SaO290 人工呼吸 正常人呼出气其PO2为20kPa 150mmHg 平均氧浓度为16 18 CO2浓度为2 4 人工呼吸 可使病人的PO2达10 0 11 3kPa 75 85mmHg PaCO2仅为4 0 5 3kPa 30 40mmHg 并发症 胃扩张 交叉感染 救护人员 人工呼吸 婴儿心肺复苏 人工呼吸器辅助呼吸 Circulation cardiaccompression 心脏挤压胸外心脏按压要点 病人体位施救者体位按压部位力量频率80 100次 分钟按压与放松比为1 1 呼吸 按压比值1 5 两人复苏 2 15一人复苏并发症 Circulation 胸外心脏按压 externalchestcompression ECC 要点 规则 平稳 不间断禁忌 心包填塞 张力性气胸 新鲜的肋骨骨折 心瓣膜置换术后 谨慎 老年人 胸外心脏按压 胸外心脏按压 心脏按压注意事项避免压在剑突上 需平躺上地板或硬板上 手指避免压在肋骨上 手肘需伸直 用力需平稳规则不间断肩膀应在患者胸部正上方 不可中断超过7秒 开胸心脏按压术 openchestcardiaccompressionOCC 适应征凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上合并胸内损伤 胸内出血 胸部穿透伤 胸部挤压伤 连枷胸 张力性气胸 心包压塞和心脏外伤等胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者多次胸外除颤无效的顽固VF或VT 开胸状态下心跳停止 或存在二尖瓣狭窄或梗阻 开胸心脏挤压操作要点 开胸部位第四肋间胸骨左缘2 2 5cm至腋前线 按压手法频率 急症体外循环 ECPB 用于心肺复苏 优点 能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应 并可防止中枢神经细胞产生继发性损伤 可快速将血液稀释 从而改善微循环 还可将有害介质稀释 可调节血液温度 用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡 国外报道ECPB用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达57 64 有效按压 的标志 触及大动脉搏动有血压 80 100mmHg 呼气末CO2增高诱发自主心跳 瞳孔由大缩小 紫绀减退 自主呼吸恢复 第二阶段 进一步生命支持 ALS 目的 通过治疗病人重建自己的氧供特点 专业人员且需一定的条件设备诊断 1 心律失常2 心血管功能状态3 酸碱失衡处理 1 电除颤2 监测扩容3 药物治疗 电击除颤 以一定量的电流冲击心脏 使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期 抑制异位兴奋灶 为正常的起搏点重新传下冲动 恢复正常心律和有效心搏创造条件 从而中止室颤 现在观点宜早除颤只要具备除颤条件 必要时可盲目除颤 如果能在室颤发生3min内进行除颤 70 80 的病人将恢复足够灌注心率发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤心跳骤停未及时发现者 在基础生命支持ABC2min后即行除颤 胸外电除颤 能量 室颤 成人200 400J 最大可达360 400J 小儿2J kg室速 50J 房扑25J 阵发性室上速和房颤 75 100J 电极板位置 心尖区 右胸骨旁第二肋间区 电极板位置 胸内电除颤 切开心包 电极板位于心室两侧 夹紧心室 滴注盐水防心肌灼伤 电能从小量开始逐渐增加 成人20 80J 小儿5 50J 后期复苏 3药物治疗目的激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常纠正急性酸碱失衡补充液体及电解质 后期复苏 药物治疗目的激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常纠正急性酸碱失衡补充液体及电解质 药物治疗 给药途径 静脉 首选 气管内给药 心内注射种类及剂量改善心排血量及动脉压的药物肾上腺素钙剂控制心律和心率的药物利多卡因阿托品异丙肾溴苄胺纠正酸中毒 肾上腺素 最常用的药物 首选 受体 有助于自主心律的恢复 受体兴奋作用可使外周血管阻力增加 而不增加冠脉及脑血管阻力 可增加心肌及脑的灌流量 能增强心肌收缩力 使细颤变粗颤 提高电除颤成功率 心脏按压 肾上腺素可明显提高复跳率 阿托品 心动过缓0 5 1mg 次q3 5min能降低迷走神经的张力 提高窦房结的兴奋性 促进房室传导 尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压 低组织灌注或合并频发室早者 钙剂 成人2 5 5ml缓慢注射 可使心肌收缩力增强 延长心脏收缩期 提高心肌应激性 适应症 高血钾低血钙或钙通道阻滞剂中毒时 使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍末能使心跳恢复时 利多卡因 1 1 5mg kg q10 15min重复同量总量可达3mg kg 复跳后持续点滴2 4mg kg室性早搏室速 室颤的首选药物 碳酸氢钠应用指征 心跳骤停10分钟以上 pH 7 20停跳前有代酸或高钾孕妇心跳停止 pH 7 30血气SBE达 10mmol L 用法 1mmoL kg1mmol 5 NaHCO31 5ml注意 过度通气 不宜气管内给药 血气监测 大量应用碳酸氢钠的危害 不能提高除颤的成功率碱中毒氧解离曲线左移 不利于组织供氧易产生低钾血症CO2生成增加 通过细胞膜及血脑屏障加重钠水潴留 心脑细胞水肿使同时输注儿茶酚胺失活 气管内用药 可气管内使用的药物 肾上腺素 利多卡因溴苄胺阿托品纳洛酮地西泮钙剂和去早肾上腺素 碳酸氢钠不能采用气管用药法 后期复苏 4体液治疗血液循环停止有相对或绝对的血容量不足脑复苏措施则进一步加重低血容量 积极恢复有效循环血量是一项基本的 十分重要的任务 扩容才能维持循环稳定 cvp在10 15cmH2O为宜 输液种类晶体或胶体 一般不输血 除非有明显的失血 后期复苏 5心室纤颤及电除颤纤颤的种类心电图心肌颜色 张力细颤粗颤任何情况下 未将细颤变粗颤 电击治疗将无法生效 后期复苏 6起搏治疗已安有起搏器或心跳已恢复但必须异丙肾上腺素方能勉强维持心率者起搏电压2 3v70 90bpm CPR的监测 实施有效监测 可及时发现问题 及时处理 提高CPCR成功率MAP CVP ECG SpO2 PCWP EtCO2 gas analysis 2005年国际复苏联盟和美国心脏学会重修CPR及ECC 心血管急救指南 快速确定按压部位 双乳头联线中点人工呼吸前不必深吸一口气 保证人工呼吸系统秒以上电除颤 连续3次电击改为1次电击5组30 2的CPR急救程序上先急救还是先呼救 成人OR儿童 什么时间检查是否有足够的呼吸及循环指征 无足够呼吸 2次人工呼吸 检查循环体征改为无足够呼吸 2次人工呼吸 30 2CPR 直至来人 不应中断现场CPR 建议成人无脉搏室速或定颤使用单相波首次及以后电击能量360J 第三阶段 长期 后续 生命支持 PLS 目的 确定病因及生命体征的维持诊断 1 心搏骤停原因2 对机体的影响处理 1 脑复苏2 并发症的防治 复苏后治疗 防止心脏再次停跳 对重要器官的功能进行严密监测和必要的治疗 多器管功能衰竭和缺氧性损伤是复苏后处理的主要内容 复苏后治疗 维持良好的通气和换气功能检查有无自主呼吸及肋骨骨折 血气胸机械通气维持氧分压100mmHg二氧化碳分压25 35mmHg pH接近正常 复苏后治疗 确保循环功能稳定循环功能稳定是一切复苏措施有效的首要条件 维持有效血容量维持血压正常或稍高MAP90 100mmHg防治心律失常 复苏后治疗 防治肾功衰维持有效血容量及满意的血压 保持尿量不低于30ML 尿比重不低于1 010解除肾血管痉挛 应用小剂量的肾血管扩张药物应用呋塞米等强效利尿剂人工透析 复苏后治疗 脑复苏为了防止心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏 脑复苏的适应症 估计心肺复苏不够及时 4分钟 脑缺氧损伤的体征如体温升高 肌张力亢进 痉挛 抽搐乃至惊厥 脑保护与脑复苏 脑保护 损害前处理 预防 脑复苏 损害后处理 治疗 脑复苏研究重点 脑细胞死亡机制寻找减脑细胞死亡 改善神经功能方法和药物全脑缺血缺氧的病理生理脑缺血原发性变化代谢障碍 离子重新分布 酸碱失衡 脑缺血后再灌注损伤脑血流改变 脑水肿 内源性损伤因子 脑复苏的治疗措施 仍无特效措施 脱水 降温 肾上腺皮质激素是现今较为有效的防治急性脑水肿的措施 总的原则防止或缓解脑组织肿胀和水肿 降低颅内压 减少脑代谢 改善脑循环 阻止或打断病理生理进程 促进脑功能恢复 防治并发症 脑复苏的治疗措施 施行有效的CPR 缩短脑循环停止的绝对时间采取有效的支持治疗措施 为脑复苏创造良好的颅外环境 呼吸 循环功能 酸碱状态 体液平衡 维持良好的颅内稳态特异性脑复苏措施防治并发症 维持良好的颅内稳态 A增加脑血流和改善脑灌注CPP1MAP 维持在缺血前水平或稍高水平2降低颅内压 脱水而非低CO2 3改善脑微循环HCT32 35 扩管 4提高血液氧含量B控制高血糖C防止脑缺血后高体温 脑复苏的一般措施 改善脑血流 适当提高血压 疏通脑微循环 适度稀释血液 改善脑血液流变学解除脑血管痉挛 必要时可用吩塞嗪类药或钙离子通道阻滞剂抗凝 可考虑应用小量肝素降低颅内压适当过度通气 特异性脑复苏措施 低温高压氧皮质激素其它疗法巴比妥酸盐负荷疗法Ca2 通道阻滞剂自由基清除剂氨基酸拮抗议剂 脱水 甘露醇0 5 1g kg 快速静脉滴注 15 20min滴完 4 6小时一次呋塞米40mg 每日1 2次 50 葡萄糖100ml静脉滴注 输白蛋白 脱水标准是 两眼窝轻度凹陷 两眼球张力下降 皮肤弹性减低 但必须维持有效循环血量和适当的血压 尿量在第一个24小时多于输入量 以后出入量平衡 脑复苏一般性措施 降温 脱水 激素 高压氧应用 特异性措施 1 自由基清除药2 能量替代治疗3 钙拮抗药4 兴奋性氨基酸拮抗药5 NO合成酶抑制药6 其它 脑复苏的治疗措施 控制脑水肿脱水以减少细胞内液和血管外液为主 保持正常或高于正常并适当稀释的血管内液 脱水以增加出量来完成 维持血液渗透压在280 330mmol L 血桨白旦白在30g l 胶体渗透压不低于15mmHg 以渗透性利尿剂为主 快速利尿剂为辅 持续5 7天 低温脑保护机制 抑制兴奋性氨基酸递质释放抑制氧自由基的产生抑制细胞毒性物质的生成和释放调节损伤后某些酶活性的表达和诱导保护血脑屏障 抑制神经元调亡降低脑代谢等 浅低温