(护理部)质量改进案例

莱芜钢铁集团有限公司医院护理质量持续改进案例近年来，我院护理部努力推行护理管理创新，不断提高护理质量与服务水平，确保护理安全。积极开展以护理质量工具运用、护理质量持续改进为主题的品管圈活动，激发全员参与质量管理的意识。2017年重点在降低重点环节交接缺陷率上，采取多种有效举措，质量改进效果明显。一、 “F”阶段发现问题选题理由：（一）中国医协会患者十大安全目标（2017版)中目标六中明确指出要加强医务人员有效沟通。建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（二）保证患者转科后病情观察、连续用药安全及治疗效果患者满意度 增加科室间凝聚力，增强相互协作能力，减少差错的发生对科室而言增加科室间凝聚力，增强相互协作能力，减少差错的发生。对科室而言提高病情观察能力、与患者的沟通能力及自我管理和沟通能力对护士而言 （三）近几年我院在执行转科交接制度方面存在一些缺陷，主要是：未对转科交接流程进行系统的培训和规范；对转科交接单的填写未集中进行培训，部分人员未掌握填写的标准，评估单填写内容不全；评估查体不到位；护士沟通交流不到位；交接制度和流程不完善。以上存在的问题，容易导致护士病情观察的不连续和病人对服务的不满意，存在一定的安全隐患。二、“O”阶段-成立CQI小组护理部成立CQI，组成如下：组长：李奉珍成员：葛玉娟 王琳 梁静 刘占红 鹿丽 孙丰菊 王振芳 王艳 庄莉 赵小如三、“C”阶段-明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息2014-2016年重点环节交接落实率完成情况通过调查、测算我院2014-2016年重点环节交接落实率质量指标完成情况，2016年对全院26个科室94名转科交接患者进行回顾性调查，得出结论，存在交接缺陷占到50%左右，2017年具有较大的上升空间。重点环节交接缺陷率=转科交接中出现缺陷的患者例次/检查转科交接患者总例次100%。检查的交接单类别：病房转科患者交接；手术患者交接；急诊科患者转科交接；介入患者交接 改善前重点环节交接发生的问题汇总 缺陷项目缺陷次数百分率累积百分比转科交接单记录不全面2247%47%评估查体不到位817%65%沟通交流不到位715%79%护士责任心不强510.5%89.5%交接流程不完善510.5%100%四、“U”阶段-原因分析，确定主因 改善前柏拉图 改善交接缺陷管理因素环境因素病人因素患者交接班不严格物质量监管不到位病情危重或意识丧失影响交接评估方面评估不全面执行力差法律意识差工作不细致责任心工作粗心沟通交流语言生硬缺乏沟通技巧设备设备检修不及时转运前未检查监护仪电池疾病原因护士因素陪护不到位病人和家属不配合评估查体不到位未及时更换电池培训不到位转科交接单记录不全交接流程不规范通过分析，存在重点环节交接缺陷的主要原因是：1、培训不到位。2、护士评估查体不到位，护士对评估知识掌握不全面。3、交接流程不规范。4、转科交接单记录内容不全。五、“S”阶段-选择流程改进方案通过小组成员头脑风暴，确定以下几个改进方案。1、组织再培训，重点是：各类交接单的规范填写；规范交接流程；组织交接流程的演练和展示。2、对各类交接单进行修订完善。3、修订转科交接专项查检表。六、“P”阶段-计划阶段七、实施（一）组织护士素质及理论培训，提高护士职业素养和安全防范意识。培训内容包括：专科疾病理论知识、评估查体相关知识、护理核心制度；职业道德、法律法规、并进行纠纷及不良事件教育，组织护理理论及核心制度考试，使大家工作中严格履职，时刻保持慎独意识，牢记安全第一，警钟长鸣。（二）规范各类交接单的内容和填写要求。组织专业人员对病房转科患者交接、介入患者交接、手术患者交接、急诊科患者转科交接、新生儿交接单进行修订完善，对各类交接单的填写要求进行了统一规定，并组织培训，使人人掌握。 （三）组织交接流程演练，规范各项交接流程。进一步修订了手术和转科交接流程，为使大家进一步掌握规范的交接流程，分别组织了手术交接流程和转科交接流程演练展示，对交接容易存在的问题和细节进行重点强调，做到无缝隙交接，爱心接力。 （四）加强风险管理。1、发展护理质量监管队伍，根据各护理专业小组的专业优势，督导护理专业小组成员定期到临床评价、指导、交流，协助解决临床实际问题。2、在原有各项护理评估单的基础上，引入五项护理风险评估：压疮、跌倒、非计划性拔管、血栓、疼痛，修订了五项风险评估与管理制度，完善了患者床头各项护理警示标识，规范了评估单的填写和预防措施，提高了护士的风险防范意识和安全意识。（五）督导交接过程中服务规范的落实和执行。针对护士服务规范标准落实不到位，交接时缺乏沟通技巧，对各病区服务规范的落实情况进行督导，考核项目包括：接待入院、留取标本、静脉输液、劝阻病人吸烟、手术交接和转科交接、通知出院流程等，组织了服务规范情景模拟展示和护理规范服务情景模拟比赛，提高了护士的沟通能力，拉近了医患之间的距离，使护理交接服务更加规范化、标准化。（六）组织相关科室召开护理安全座谈会。来自全院各临床科室的护士长及相关手术室、检验科、影像科主任参加座谈，就科室重点病人交接、转运、物品准备等方面如何保障患者安全积极谏言献策。（七）切实做好无缝隙交接。针对危急值电话交接、介入患者平车与病床间移动等制定切实可行的措施，运用teach-back沟通模式和SBAR医护沟通模式做好护患、医护无缝隙链接，形成标准化的沟通模板，落实好每一个工作细节，保障患者安全，以及病情交接连续。（八）对交接环节进行严格考核。实行病区护士长-科护士长-护理部三级质控制度，护士长每天对本病区的交接单填写、现场交接流程加强督导，发现问题及时整改，护理部对全院各病区执行情况每月定期抽查，加强考核，并与奖惩挂钩，当月兑现。八、检查结果改善后重点环节交接发生的问题汇总 缺陷项目缺陷次数百分率累积百分比转科交接单记录不全面342.86%42.86%评估查体不到位228.57%71.4%沟通交流不到位114.29%85.7%护士责任心不强114.29%100%交接流程不完善00%100% 改善后柏拉图通过实施多项举措，护理人员的责任意识和安全意识不断加强，标准化服务规范逐渐形成，规范了各项交接单的填写和手术病人、转科