腔镜质控标准.doc

腔镜室工作考核标准（100分）序号项目分值 考 核 标 准扣 分 标 准考核方法扣分扣分原因得分1着装素质101、着装整洁，淡妆上岗，头发不过肩，留海不过眉，不许佩戴饰品，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，佩带胸牌上岗。2、语言文明，语气亲切，自觉使用“服务用语”。3、工作中能做到“四轻”， 举止端庄、稳重大方、步履轻盈，热情问候病人，安慰家属。4、处置中不能接听手机。现场查看询问病人一项不合格扣1分2制度5有内镜室医院感染管理制度、消毒隔离制度及各级人员工作职责查看资料考核护士一项不合格扣1分3环境8布局合理，有独立内镜清洗消毒室及诊疗室；室内干净、整洁；清洗消毒室有通风设施；保证通风良好；灭菌内镜的诊疗区应当达到手术区域标准。现场查看一项不符合要求扣1分。4基本设施8有流动水、清洗消毒槽（4槽或5槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、50ml注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品。不同部位内镜的清洗消毒设备分开使用。配有储镜柜。现场查看1、设施不齐全每项扣0.5分；2、不同部位内镜未分开消毒扣2分；3、无储镜柜扣1.5分。5职业安全防护5操作中戴帽子、口罩、手套；清洗消毒内镜时应穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、帽子、口罩、手套等）。现场查看缺少一项扣1分。6消毒灭菌18内镜清洗、消毒符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求。进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒。多酶洗液每人次更换。注水瓶、吸引器及连接管每日消毒。储镜柜内表面每周清洁消毒一次。内镜数量应与接诊病人数、消毒记录相符。现场查看1、洗消不符合要求扣1分；2、多酶洗液未做到每人次更换扣1分；3、应消毒的物品不合格扣1分；4、内镜数量与接诊人数不符合要求扣1分7消毒灭菌5消毒液浓度应每日监测并有记录。掌握消毒液配制的方法、浓度、消毒对象及使用时限。多酶洗液、2%戊二醛、戊二醛浓度试纸有效期内使用。现场查看1、无监测记录扣2分；2、未掌握配制要求扣2分；3、使用物品失效扣1分。 8手卫生5手卫生设施完善，医务人员掌握手卫生规范。现场查看1、设施不完善扣1分；2、抽查2人不掌握规范内容不全一项扣1分9无菌物品管理5无菌包体积符合要求，包布清洁，包外有标签及化学指示胶带，包内有化学指示卡。在有效期内使用。现场查看一项不符合要求扣1分10无菌技术5执行无菌操作原则，上消化道、下消化道诊疗工作应分室或分时间段进行。现场查看一项不符合要求扣1分11一次性无菌物品的使用5证件齐全；储存方法正确；无破损、无过期、不得重复使用；活检钳一人一用一消毒，消毒达到灭菌要求。现场查看一项不符合要求扣1分11消毒记录4内镜清洗消毒记录齐全，登记内容：就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作者姓名。现场查看一项不符合要求扣1分12医疗废物4医疗废物管理符合要求。有管理制度，集中分类放置，正确销毁无流失。现场查看一项不符合要求扣1分13传染病筛查5内镜检查前应进行乙肝、丙肝感染筛查；遇特殊情况不做筛查时，应执行标准预防原则，延长消毒时间至30分钟以上。查看资料1、不做感染筛查的扣2分；2、特殊情况未做筛查未能规范消毒扣2分14监测8空气、物体表面、使用中戊二醛每月细菌培养；医护人员手每季度细菌