系统性红斑狼疮的诊治常规.ppt

系统性红斑狼疮的诊治常规 中山三院风湿科许漫龙 一 概述 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythe matosus SLE 是一种是自身免疫介导的 以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病 其发病率 国外约50 10万人我国70 10万人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人 特点累及多系统 多脏器皮肤 肾脏 血液 神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性 男女之比约为1 7 1 9发病年龄高峰20 40岁 60岁者少见 二 病因和发病机制 目前仍未真正明了 多因素参与免疫机制缺陷自身抗体 免疫复合物形成和沉积 免疫调节障碍等遗传因素雌激素环境因素病毒感染药物 目前肯定的药物 肼苯达嗪 普鲁卡因酰胺 青霉素 异烟肼 甲基多巴 奎尼丁等 阳光和紫外线 三 SLE临床表现 SLE临床表现 临床症状多种多样 患者间临床表现差异大 90 为女性 主要累及青年 40岁者约10 20 老年 儿童及男性狼疮并不罕见 发热 狼疮活动时热型不规则 急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒 寒战少见 除了伴有感染时疲倦 乏力 体重下降 1 全身表现 2 皮肤与粘膜 面部蝶形红斑光过敏 脱发 口腔溃疡手足掌面和甲周红斑 盘状红斑 网状青斑雷诺现象 3 关节和肌肉 常为对称性多关节疼痛 肿胀 较少引起骨质破坏可出现肌痛 肌无力无菌性股骨头坏死 长期应服糖皮质激素 SLE本身血管炎 血管痉挛 4 肾脏损害 狼疮性肾炎 表现为蛋白尿 血尿 管型尿 乃至肾功能衰竭50 70 的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累LN对预后影响甚大 肾功能衰竭是SLE主要死亡原因之一 LN肾脏表现可分以下几型 轻型肾病综合征 NS 型慢性肾炎型急性肾衰 ARF 型肾小管损伤型 RTA等抗磷脂抗体 Acl 型 LN病理分型 I型正常或微小病变II型系膜增殖性GN 10 20 III型局灶节段增殖性GN 20 30 IV型弥漫增殖性GN 40 50 V型膜性GN 10 20 VI型肾小球硬化性 病理活动指标 肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明栓子 核碎裂大量细胞新月体 毛细血管外增生 肾间质广泛水肿及单核细胞浸润 约10 的患者为首发症状临床 1 中枢神经系统表现 无菌性脑膜炎 脑血管病变 癫痫发作 急性精神错乱 情绪失调 甚至昏迷等2 周围神经系统表现 格林巴利综合征 单神经病变 重症肌无力等 可表现为眼睑下垂 复视 眼球震颤等头颅CT MR 脑电图 脑脊液检查等 5 神经系统损害 常见 正常色素细胞性贫血6 15 自身免疫性溶血性贫血其它 血小板减少 白细胞降低三系单独或同时降低LE细胞 6 血液系统 7 肺部表现 胸膜炎 胸腔积液 为渗出性肺实质 多为间质性病变 表现为磨玻璃样变和纤维化表现为 活动后气促 干咳 低氧血症少数伴有肺动脉高压 肺梗塞 肺萎缩 8 心脏表现 可单独或同时累及心包 心肌 心内膜 冠状动脉和传导组织心包炎较常见 临床 胸痛 呼吸困难 血压下降等体检 心包摩擦音X线 心影增大心脏彩超 心包积液心包液 浆液纤维素性或血性 可找到LE细胞 心肌炎心率增快 舒张期奔马律 心力衰竭 心影增大 严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压 长期服用激素 病程长者临床 不典型心绞痛运动试验阳性 EKG ST T段压低肺心病 9 消化系统表现 口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎 胰腺炎或肠炎 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等肠系膜血管炎肝损害 脾肿大 10 其他表现 眼部受累 结膜炎 葡萄膜炎 视神经病变等继发性干燥综合征 口干 眼干等外分泌腺受累的表现 常有血清抗SSB 抗SSA抗体阳性抗磷脂抗体综合征 APS 动脉和静脉血栓形成 习惯性流产 血小板减少 血清不止一次出现抗磷脂抗体 免疫学异常 抗核抗体 ANA 见于几乎所有的SLE患者 特异性低 抗ds DNA抗体对SLE的特异性95 敏感性为70 与疾病活动性及预后有关 抗Sm抗体特异性99 敏感性仅25 与疾病活动无明显关系 抗RNP抗体 特异性不高 与雷诺现象和肌炎相关 抗SSA 抗SSB与继发干燥综合征有关 抗rRNP抗体 代表SLE活动 同时往往指示有NP狼疮或其他重要内脏损害 抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体 梅血清试验假阳性等抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板相关抗体 抗神经元抗体等补体 补体低下 尤其是C3下降 是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动外 尚可能是SLE易感性的表现 四 SLE的诊断 是否为SLE 病情是否活动 病情轻重程度如何 有多系统受累的表现 伴有发热 关节炎 胸膜炎 心包炎 伴有不能用其他原因解释的皮疹 网状青斑 雷诺现象 血小板减少 贫血 不明原因的肝炎 反复自然流产或深静脉血栓形成等等 均应怀疑本病 诊断参照美国风湿病学学会分类标准 1997年 分类标准 11项标准符合4项或以上者 在除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后 即可诊断SLE 1 诊断标准 表1997年美国风湿病学学会推荐的SLE分类标准标准定义1 颊部红斑斑固定红斑 扁平或高起 在两颧突出部位2 盘状红斑片状高起于皮肤的红斑 粘附有脱屑和毛囊栓 陈卢病变可发生萎缩性瘢痕3 光敏感对日光有明显反应 引起皮疹 从病史中得知或医生观察到4 口腔溃疡口腔或鼻咽部溃疡 一般为无痛性5 关节炎非侵蚀性关节炎 累及 2个外周关节 有压痛 肿胀或积液6 浆膜炎胸膜炎或心包炎7 肾脏病变蛋白尿 0 5g 24h 或 或管型8 神经病变癫痫发作或精神病 除外药物或已知的代谢紊乱9 血液学异常溶血性贫血 或白细胞减少 淋巴细胞减少 或血小板减少10 免疫学异常抗dsDNA 抗Sm抗体阳性 或抗磷脂抗体阳性11 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发 药物性狼疮 的情况下 抗核抗体滴度异常阳性 2 SLE病情活动的评估 提示疾病活动主要表现有 中枢神经系统受累 肾脏受累 血管炎 关节炎 肌炎 皮肤粘膜表现 胸膜炎 心包炎 低补体血症 DNA抗体滴度增高 发热 血三系减少 ESR升高等 国际上有几个标准 SLEDAI SLAM OUT等 其中以SLEDAI最为常用 3 病情轻重程度的评估 轻型SLE 临床稳定 所累及的靶器官功能正常或稳定 呈非致命性 重型SLE 有心脏 肺 消化系统 血液系统 肾脏 神经系统等系统损害的表现 狼疮危象 急性的危及生命的重症SLE 包括 急进性LN 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 五 SLE的治疗 1 一般治疗 包括宣教及对症治疗 2 药物治疗1 轻型SLE的药物治疗2 重型SLE的药物治疗3 狼疮危象的治疗3 特殊治疗 如血浆置换 造血干细胞移植等4 妊娠生育 1 一般治疗 宣教 正确认识疾病 消除恐惧心理 学会配合治疗 遵从医嘱 定期随诊 避免过多紫外线暴露 避免过度疲劳等 对症治疗 如控制高血压 防治各种感染等 2 药物治疗 2 1轻型SLE的药物治疗 NSAIDs 可用于控制关节炎 抗疟药 可控制皮疹及减轻光过敏 如羟氯喹0 2qd bid 小剂量激素 泼尼松 10mgqd 可减轻症状 激素类外用药 可短期局部应用以治疗皮疹 2 2重型SLE的治疗 1 糖皮质激素 2 CTX3 硫唑嘌呤4 MTX5 环孢素6 霉酚酸酯 2 2 1糖皮质激素 重型SLE的激素标准剂量是 泼尼松1mg kg d 病情稳定后2周或疗程8周内 开始以每1 2周减10 的速度减量 减至0 5mg kg d时 减药速度按病情适当调慢 维持治疗的量为10mg d 有重要脏器损害或狼疮危象者 较大剂量泼尼松 2mg kg d 甲泼尼龙冲击治疗 0 5 1 0qd 3天为一疗程 疗程间隔期5 30天 间隔期需服泼尼松0 5 1mg kg d 必须与CTX冲击疗法配合使用 否则病情容易反复 密切观察有无感染发生 激素副作用 1 脂代谢异常 向心性肥胖 满月脸 水牛背等 2 蛋白质代谢异常 促进蛋白质分解 抑制蛋白质合成皮肤变薄 毛细血管脆性增加 紫纹 儿童生长发育受抑制 3 糖代谢异常 血糖升高 类固醇性糖尿病 4 消化系统 应激性溃疡 5 电解质紊乱 潴钠 排钾 水肿 高血压等 6 对感染抵抗力减弱 7 造血系统 多血质 白细胞总数及中性粒细胞数增多 8 性功能障碍 月经减少 不规则或停经 多毛 痤疮 9 神经 精神障碍 10 眼 白内障 11 运动系统 肌肉萎缩 骨质疏松 股骨头无菌性坏死 低盐 低糖 低脂饮食 合并使用H2受体阻滞剂 控制高血压和 或高血糖 尽早使用活性VitD衍化物 补钙 TB史合并预防性抗痨 定期痰 尿细菌和霉菌培养 肝功能损害 强的松 强的松龙 激素使用注意事项 2 2 2环磷酰胺 CTX 对整个细胞周期均有作用 主要增生S相 抗体抑制效果好 对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用 是治疗重症SLE的有效药物之一 尤其对LN和血管炎 目前普遍采用的标准CTX冲击疗法是 0 5 1 0g m2体表面积 3 4周一次 视病情调节 病情缓解后巩固治疗阶段逐渐延长用药间歇期 至约3个月一次维持数年 既往认为累积量不应超过9 12g 但存在个体差异 治疗时视具体情况而定 CTX副作用 胃肠道反应 恶心 呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制 白细胞降低 性腺抑制 月经不规则 闭经等 远期肿瘤 皮肤癌 膀胱癌等 2 2 3硫唑嘌呤 1 2 5mg kg dpo 常用剂量50 100mgqd骨髓抑制 胃肠道反应 肝毒性等 2 2 3MTX 主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的SLE 10 15mg 周胃肠道反应 肝功能损害 骨髓抑制 偶见肺炎和肺纤维化 2 2 4环孢素A cyclosporineA 剂量 3 5mg kg d 分两次口服 疗程3 6月 12个月注意事项 1 随访肝 肾功能 血压 尿酸 血钾等 2 使肝脏对激素代谢延缓 适当减少激素量 2 2 5MMF cellcept骁悉 霉酚酸酯钠 推荐剂量10 30mg kg d分2次口服 空腹为佳 2 3狼疮危象的治疗 1 急进性肾小球肾炎 纠正水电解质平衡紊乱 低蛋白血症 防治感染 纠正高血压 控制心衰等 抓住时机肾穿 积极激素 CTX冲击治疗 2 神经精神狼疮 弥漫性NP狼疮控制SLE的基础上予对症治疗 抗心磷脂抗体相关NP狼疮 应加用抗凝 抗血小板药物 有明显疾病活动证据的 大剂量MP冲击治疗 中枢狼疮在除外NS感染下 可试用DXM单用或加MTX鞘内注射 3 重症血小板减少性紫癜 激素加量至2mg kg d以上 合用静脉输注大剂量免疫球蛋白 IVIG 在无骨髓增生低下时 可试用其他免疫抑制剂 内科治疗无效 考虑脾切除 4 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变 氧疗 必要时机械通气 控制感染 支持治疗 大剂量MP冲击治疗 IVIG 血浆置换 5 严重的肠系膜血管炎 激素加量至2mg kg d以上 维持水电解质平衡 加强肠外营养 防治感染 必要时外科手术 3 特殊治疗 1 血浆置换2 体外免疫吸附3 造血干细胞移植 4 妊娠生育 1 怀孕时机 病情稳定 1年 停用细胞毒免疫抑制剂半年 激素仅少量维持时 2 激素选择 泼尼松经过胎盘时被灭活 短期使用对胎儿影响不大 但其