临床诊断学-问诊办法精品课程.ppt

Inquiry问诊 学习目标 一 了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用 问诊是了解病情及疾病全过程的最好方法 二 掌握问诊的内容 方法及注意事项 三 了解特殊情况的问诊技巧 问诊的意义 问诊 inquiry 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料 经过综合分析而作出临床判断的一种诊法 问诊是病史采集 historytaking 的主要手段 问诊是最基本的诊法 是每个临床医生必须掌握的基本功 采集病史是医生诊治患者的第一步 其重要性还在于它是医患沟通 建立良好医患关系的纽带 问诊的内容 根据临床情况和目的不同 问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊 前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊 后者则主要应用于急诊和门诊 问诊的内容 一般项目 主诉 现在史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 一般项目 generaldata 包括 姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 本人及家属 主诉 chiefcomplaint 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间 围绕主要疾病描述 简明精炼 不超过20字 能导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替 多于1项 按发生先后顺序分别列出 一般不超过3个 描述时间要尽量准确 避免 数天 主诉三要素 疾病部位 病变性质与自发病至就诊的时间 部位 性质 时间 称为主诉三要素 现病史 historyofpresentillness 现病史是病史中的主体部分 它记述患者患病后的全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 内容包括发病情况 主要症状特点及发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 现病史 historyofpresentillness 现病史描述的内容与主诉一致注意层次清晰 尽可能反映疾病的发展和演变情况凡与本次疾病直接相关的病史 虽年代久远亦应包括在内 1 起病情况与时间 记录发病时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 患病时间是指起病到就诊或入院的时间 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间 并按时间顺序询问整个病史 然后分别记录 如心悸3个月 劳累后呼吸困难2周 双下肢水肿3天 尽可能了解与本次发病的病因和诱因 有助于诊断和制定治疗措施 2 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 以及演变发展情况 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位 范围和性质很有帮助 3 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状 常常是鉴别诊断的依据 或提示出现了并发症 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状间的相互关系 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没有出现 应记述于病史中备进一步观察 或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料 有时称为阴性症状 4 诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时 应询问已经接受过何种诊断措施及其结果 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称 剂量 时间和疗效 为本次诊治疾病提供参考 不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断 5 病程中的一般情况 现病史的最后应记述患者患病后的精神 体力状态 食欲及食量的改变 睡眠与大小便的情况等 既往史 pasthistory 患者既往的健康情况和曾患的疾病 包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 系统回顾 reviewofsystems 1 呼吸系统2 循环系统3 消化系统4 泌尿系统5 造血系统6 内分泌系统及代谢7 神经系统8 肌肉骨骼系统 个人史 personalhistory 1 社会经历包括出生地 居住地区和居留时间 尤其是疫源地和地方病流行区 受教育程度 经济生活和业余爱好等 2 职业及工作条件包括工种 劳动环境 对工业毒物的接触情况及时间 3 习惯与嗜好起居与卫生习惯 饮食的规律与质量 烟酒嗜好时间与摄入量 以及其他异嗜物和麻醉药品 毒品等 4 冶游史有无不洁性交 有否患过淋病性尿道炎 尖锐湿疣 下疳等 婚姻史 maritalhistory 婚姻史 maritalhistory 记述未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系等 月经史和生育史 月经史 menstrualhistory 和生育史 childbearinghistory 月经初潮的年龄 月经周期和经期天数 经血的量和颜色 经期症状 有无痛经与白带 末次月经日期 闭经日期 绝经年龄 记录格式如下 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期 天 3 6天例 14 2001年6月8日 或50岁 28 30天妊娠与生育次数 人工或自然流产的次数 有无死产 手术产 围产期感染及计划生育状况等 对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病 家族史 familyhistory 询问双亲与兄弟 姐妹及子女的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属 也应了解 问诊的方法与技巧 问诊的方法与技巧 1 问诊开始医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情 应采取主动 一般从礼节性的交谈开始 可先作自我介绍 讲明自己的职责 保护患者隐私 使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能 这样会很快缩短医患之间的距离 2 一般性提问常用于问诊之初 可获得某一方面的大量资料 让病人像讲故事一样叙述他的病情 这种提问应该在现病史 过去史 个人史等每一部分开始时使用 如 您今天来 有哪里不舒服 待获得一些信息后 再着重询问一些重点问题 问诊的方法与技巧 3 患者陈述尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据 4 直接提问用于收集一些特定的有关细节 询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则 问诊的方法与技巧 5 直接选择提问要求病人回答 是 或 不是 或者对提供的选择作出回答 如 你曾有过严重的头痛吗 你的疼痛是锐痛还是钝痛 6 使用过渡语言即向病人说明将要讨论的新话题及其理由 使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况 如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病 因此我们需要了解这些情况 问诊的方法与技巧 7 核实病人提供的信息为了收集到尽可能准确的病史 有时医师要引证核实病人提供的信息 8 归纳小结可以达到以下目的 唤起医生自己的记忆和理顺思路 以免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述病情 9 询问病人的经济情况及精神支持 问诊的方法与技巧 10 了解病人就诊的确切目的和要求医师应明白病人的期望 了解病人就诊的确切目的和要求 咨询和教育病人是治疗成功的关键 甚至本身就是就诊的目标 医生应判断病人最感兴感的 想要知道的及每一次可理解的信息量 从而为他提供适当的信息或指导 11 问诊结束应谢谢病人的合作 说明下一步对病人的要求 接下来做什么 下次就诊时间或随访计划等 应当指出 只有结合实际反复训练 才能较好地掌握问诊的方法与技巧 如像人类交往与交流的其它形式一样 不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法 应机敏地关注具体情况灵活把握 问诊的流程 问诊注意事项 1 仪表 礼节和举止端庄的仪表 必要的礼节和友善的举止 有助于发展与病人的和谐关系 使病人感到温暖亲切 能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情 适当的时候应微笑或赞许地点头示意 2 注意保护病人隐私最好不要当着陌生人开始问诊 如果病人要求家属在场 医生可以同意 问诊注意事项 3 危重病人采用重点问诊对危重病人 在扼要的询问及重点体格检查之后 应迅速进行抢救 待病情稳定后 再作详细的补充问诊 4 适当的打断只有在患者的陈述离病情太远时 才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回 切不可生硬地打断患者的叙述 甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受 问诊注意事项 5 避免不正确的提问 诱导性提问或暗示性提问 在措词上已暗示了期望的答案 使病人易于默认或附和医生的诱问 如 你的胸痛放射至左手 对吗 用这种药物后病情好多了吧 责难性提问 常使病人产生防御心理 如 你为什么吃那样脏的食物呢 连续提问 连续提出一系列问题 可能造成病人对要回答的问题混淆不清 如 饭后痛得怎么样 和饭前不同吗 是锐痛 还是钝痛 6 提问时要注意系统性和目的性 问诊注意事项 7 避免使用医学术语在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意 不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异 与病人交谈 必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语 8 恰当地评价 赞扬与鼓励恰当地运用一些评价 赞扬与鼓励语言 可促使病人与医生的合作 使病人受到鼓舞而积极提供信息 特殊病人的问诊技巧 1 缄默与忧伤医生应予安抚 理解并适当等待 减慢问诊速度 使患者镇定后继续叙述病史 2 焦虑与抑郁应鼓励焦虑患者讲出其感受 注意其语言的和非语言的各种异常的线索 确定问题的性质 给予宽慰和保证应注意分寸 如说 不用担心 一切都会好起来的 这一类话时 首先应了解患者的主要问题 确定表述的方式 以免适得其反 使患者产生抵触情绪 交流更加困难 抑郁是最常见的临床问题之一 且易于忽略 应予特别重视 如询问患者通常的情绪如何 对未来 对生活的看法 如疑及抑郁症 应按精神科要求采集病史 特殊病人的问诊技巧 3 多话与唠叨病人不停地讲 医生不易插话及提问 一个问题引出一长串答案 由于时间的限制及患者的回答未得要领 常使采集病史不顺利 对此 应注意以下技巧 一是提问应限定在主要问题上 二是根据初步判断 在病人提供不相关的内容时 巧妙地打断 三是让患者稍休息 同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况 如有 应按精神科要求采集病史和做精神检查 四是分次进行问诊 告诉患者问诊的内容及时间限制等 但均应有礼貌 诚恳表述 切勿表现得不耐心 而失去患者的信任 特殊病人的问诊技巧 4 愤怒与敌意患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满 而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象 可能指向医生 不管哪种情况 医生一定不能发怒 也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀 应采取坦然 理解 不卑不亢的态度 尽量发现患者发怒的原因予以说明 注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门 提问应该缓慢而清晰 内容主要限于现病史 对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题 询问要十分谨慎 或分次进行 以免触怒病人 特殊病人的问诊技巧 5 说谎与不信任患者有意说谎是少见的 但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述 如病人的父亲死于胃癌 那他可能把病情叙述得很重 有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史 医师应判断和理解这些情况 给予恰当的解释 避免记录下不可靠不准确的病史资料 对某些症状和诊断 病人常感到恐惧 恐惧各科有创性检查的后果或将来许多难以预料的情况 恐惧会改变人的行为 一些病人对过去信任的环境也变得不信任 有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎 医生不能强行纠正 但若据观察 询问发现有说谎可能时 应待病人情绪稳定后再询问病史资料 若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时 医生应根据医学知识综合判断 予以鉴别 特殊病人的问诊技巧 6 精神疾病患者对有自知力的精神疾病患者 问诊对象是患者本人 对缺乏自知力的患者 病史要从患者的家属或相关人员中获得 由于不是本人的患病经历和感受 且家属对病情的了解程度不同 有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料 医师应结合医学知识综合分析 归纳整理 对缺乏自知力者的交谈 询问与观察属于精神检查的内容 但有时所获得的一些资料可以作为病史的补充 特殊病人的问诊技巧 7 文化程度低下与语言障碍问诊时 语言应通俗易懂 减慢提问的速度 注意必要的重复及核实 患者通常对症状耐受力较强 不易主动陈诉 对医生的尊重及环境生疏 使患者通常表现得过分顺从 有时对问题回答 是 不过是一种礼貌和理解的表示 实际上可能并不理解 也不一定是同意或肯定的回答 对此应特别注意 语言不通者最好找翻译 并请如实翻译 勿带倾向性 更不应只是解释或总结 有时体语 手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题 反复的核实很重要 特殊病人的问诊技巧 8 多症并存有的患者多种症状并存 似乎医生问及的所有症状都有 尤其是慢性过程又无侧重时 应注意在其描述的大量症状中抓住关键 把握实质 另外 在注意排除器质性疾病的同时 亦考虑其可能由精神因素引起 一经核实 不必深究 必要时可建议其作精神检查 但初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎 特殊病人的问诊技巧 9 重危和晚期患者重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查 并可同时进行 病情重危者反应变慢 甚至迟钝 不应催促患者 应予理解 经初步处理病情稳定后 可再详细询问病史 重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝 孤独 违拗 懊丧 抑郁等情绪 应特别关心 引导其作出反应 对诊断 预后等回答应恰当和力求中肯 避免造成伤害 更不要与其他医生的回答发生矛盾 如不清楚 不理解 应妥善交待或作出适当许诺 待以后详细说明 亲切的语言 真诚的关心 表示愿在床旁多呆些时间 对患者都是极大的安慰和鼓励 而有利于获取准确而全