2014年艾滋病诊治

艾滋病诊断与治疗 广东省艾滋病诊疗质量控制中心 目录 一 发病机理二 自然史三 临床分期四 治疗 HIV与AIDS HIV 人类免疫缺陷病毒主要攻击CD4淋巴细胞 破坏人体免疫功能 AIDS 获得性免疫缺陷综合征HIV破坏人体免疫功能导致的严重疾病和机会性感染 发病机理 3 Courtesyof SliceofLifeandSuzanneS Stensaas HIV的结构 发病机理 4 HIV AIDS的研究发展史 发病机理 5 美国首例病例 1981 定义AIDS 1982 1983 1984 分离出HIV 1985 第一种检测方法 1995 1996 联合抗病毒治疗 HIV如何进入细胞内 Copyright 1996MassachusettsMedicalSociety Allrightsreserved 1 2 3 4 细胞膜 融合区域 gp120 gp41 HIV的生命周期 1 2 逆转录酶 HIV附着CD4细胞表面 反转录酶将HIVRNA转录为DNA HIVDNA融入人体DNA 组合成HIV 释放出新的HIV颗粒 Copyright I TECH HIV进行复制 HIV病毒学特点 反转录酶病毒与宿主基因融合基因多态性高度变异性可长年潜伏在机体细胞内 发病机理 8 8 CourtesyofCDC 成熟HIV颗粒 未成熟颗粒 HIV在体液内的含量 精液11 000 阴道液7 000 血液18 000 羊水4 000 唾液1 1ml体液内平均HIV 1颗粒含量 HIV的易感细胞 HIV的理化特性 对外界抵抗力较弱 对热敏感56 30分钟 化学消毒剂10 家用漂白粉50 乙醇 不敏感紫外线 射线0 1 福尔马林 HIV的类型 传播途径相同机会性感染类似HIV 1潜伏期较短可同时感染二者 发病机理 12 HIV 1分组和亚型 发病机理 13 M组全球广泛流行A D F H J K9个亚型亚型分布有明显地域性 我国B亚型全国流行 不同亚型的发病机理或传播能力不同 HIV感染人体的过程 粘膜暴露于HIV HIV与DC细胞融合 进入淋巴结 2天 进入血循环 3天 播散脑 脾 全身淋巴 HIV自然史与临床分期 自然史和临床分期 16 病毒载量和CD4计数的关系 自然史和临床分期 16 HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车 CD4计数 与悬崖的距离病毒载量 火车的速度 病毒载量 CD4 Copyright I TECH HIV感染自然史 自然史和临床分期 17 Copyright I TECH 18 病毒载量基础值与疾病进展 低基础值 疾病进展慢 高基础值 疾病进展快 疾病平均进展 病毒载量 第一年 Copyright I TECH HIV疾病进展危险因素 自然史和临床分期 19 19 艾滋病临床过程 急性期无症状期艾滋病期 终末期 1 急性期 primaryinfection 通常发生在初次感染HIV的2 4周左右 大多数病人临床症状轻微 临床表现以发热最为常见 可伴有全身不适 头痛 盗汗 恶心 呕吐 腹泻 咽痛 肌痛 关节痛 皮疹 淋巴结肿大以及神经系统症状等 急性HIV感染综合征 持续时间 1 周可自愈只有在对高危人群的随访中才能发现 其发生率仍不清楚 估计为1 3 2 3诊断意义 及时治疗 减少传播机会治疗与处理 对症支持 抗病毒 2 无症状期 asymptomaticInfection 可无任何症状和体征表现为抗HIV阳性CD4 细胞生成和死亡基本处于平衡状态 CD4 细胞计数尚正常 艾滋病期 出现机会感染和恶性肿瘤CD4 细胞计数通常 200 l 血及淋巴结中的HIV升到相当高的水平 抗病毒治疗概述 1981年报告第一例艾滋病 1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗 1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用 1995年开始应用两类药物的联用 正式拉开了联合抗病毒的帷幕 但命名各异 Coktailtherapy鸡尾酒疗法Combinationtherapy联合疗法HAART HighlyActiveAnti RetrovirusTherapy 高效抗反转录病毒治疗ART Anti RetrovirusTherapy ARV Anti Retro Virus 87 91 92 94 95 96 97 98 99 00 88 89 90 01 02 03 93 05 04 06 ddC 3TC NNRTI NRTI PI Entryinhibitor ddI IDV SQR LPV r TDF NVP DRV TPV T 20 ZDV d4T ABC DLV EFV FTC RTV NFV ATV FPV 07 MVC 目前共25种独特的抗HIV药物被FDA批准上市 APV Integraseinhibitors Raltegravir 免费药物的中文名称 AZT齐多夫定ddI去羟肌苷d4T司他夫定3TC拉米夫定 益平维 NVP奈韦拉平EFV依非韦伦 施多宁 IDV茚地那韦LPV rKaletra 克力芝 TDF替诺福韦 抗病毒治疗概述 28 抗病毒治疗目的 抗病毒治疗概述 29 抗病毒治疗前 抗病毒治疗1年以后 Photographby DavidWaltonCopyright 2003PartnersInHealth 有效的抗病毒治疗 抗病毒治疗的入选标准 抗病毒治疗概述 30 HAART的基本原则 不伤害可及性有效性可持续性 WHOGuideline2009 选择治疗方案时需要考虑的因素 配伍禁忌毒副作用价格依从性疗效 对于初始治疗患者疗效明确的HAART组合 cART 2NRTI s 3rddrugNNRTIPIINI anchor backbone 何时开始HAART 200 500 200 350 CD4 Lateclinicalstages EarlyClinicalStages Schechter 2004 JID2004 190 1043 1045 HighViralload Anyviralload 我国免费治疗时机2008年 我国免费治疗时机2011年 37 38 过去 服药量大饮食限制每天多次服用病人不耐受 39 固定处方片数减少 40 FTCTDFEFV HAARTART 基于询证医学的国际HIV治疗指南 Risk长短期毒性 Benefit降低死亡率 早治疗 感染HIV也能活到正常寿命 无论CD4多少 都应该尽早治疗 基于询证医学依据 以下情况中HIV感染者预后较好在感染后不久发现 CD4计数较高 即刻接受长期的医疗关怀 尽早开始cART 提高健康生存率 如果尽早cART以使CD4 细胞计数升高并维持在500 mm3以上 HIV感染者预期寿命与非HIV感染者相近VanSighemA etal AIDS2010 24 1527 35 RodgerAJ etal AIDS2013 27 973 9 早治疗 病人可获得6大好处 47 好处1 早期治疗病人耐药减少 CD4 350接受持续cART治疗者 首次开始cART治疗后的周数 首次开始cART治疗后的周数 开始cART治疗后的周数 患者的百分比 CD4细胞计数 cells mm3 所有患者 cART开始后HIV RNA 测定阈值患者的百分比 CD4细胞计数的变化 好处2 CD4 细胞更好的恢复 KerulyJ etal CROI2006 529 GrasL etal CROI2006 530 YearsonHAART 临床试验1 MeanCD4 CellCount cells mm3 1000 800 600 400 200 0 0 48 96 144 192 240 288 336 临床试验2 WeeksFromStartingHAART CD4 细胞计数增加幅度 与治疗开始于CD4 计数相关 基线CD4 愈高 CD4细胞计数正常化的可能性更大 好处3 并发症风险减少 ElSadrW etal NEnglJMed2007 好处4 延长寿命欧美14个队列 4 5万人 根据HAART的起始时间不同 HIV感染者的预期寿命比非感染者短10 30年 CD4范围 ART CohortCollaboration Lancet 372 293 299 Dateofdownload 8 25 2012 Copyright TheAmericanCollegeofPhysicians Allrightsreserved From LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow IncomeCountries ACohortAnalysisFromUganda AnnInternMed 2011 155 4 209 216 doi 10 1059 0003 4819 155 4 201108160 00358 Uganda N 22 315 寿命延长30年CD4150 40年 当CD4 150开始ART预期寿命接近正常 好处5 副作用减少脂肪萎缩和最低CD4之间关系 LichtensteinK etal CROI2002 Poster684a T 30 8 18 2 17 0 13 2 12 0 3 3 0 25 50 最低CD4 最高CD4 350 350 200 349 200 200 200 200 200 500 350 499 200 349 200 脂肪萎缩 个人获益6 患者延迟治疗可能降低CD4的复常率 HIV 1感染者 N 468 随访48个月CD4900的百分比明显减少 0 12 24 36 48 CD4 900细胞 mm3 受试者中所占百分比 起始ART治疗后的月数 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 Group2 Group1 Group3 Group4 Group5 Group6 LeT etal NEnglJMed 2013 368 218 230 实际上 几乎所有HIV感染者为了其自身的健康 都需要接受治疗 TasP 一个有误导性的名称 早期治疗获益个人获益群体健康获益 对患者的临床益处机会性感染和死亡降低41 CD4 250开始 CD4在350 550时开始在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低96 Cohenetal NewEnglJMed2011 抗病毒治疗后HIV异性性传播 DonnellDetal Lancet2010 103例基因学相关HIV传播中 仅1例是已开始ART的个体传播率为0 37 100人年 而在未开始ART的群体中 传播率为2 24 100人年 传播率下降92 58 抗病毒治疗覆盖率在30 40 地区与小于10 的地区比较 HIV新感染减少38 在其他因素相同情况下 抗病毒治疗覆盖率增加 艾滋病新发感染显著下降 在抗病毒治疗覆盖率达到30 40 地区 与小于10 的地区比较 HIV新感染减少38 从未感染的高危人群着手 每干预660 680个高危人群可以预防1个新感染 从感染者着手 每管理治疗16个感染者可以预防1个新感染 早期治疗和HIV储存库 在泰国进行的研究 68位急性感染HIV的感染者 诊断后马上进行ARV 发现HIV的储存库非常少 甚至检测不到与 精英控制者 相似 就是诊断为HIV感染者 病毒量非常低或检测不到 不需要ART 结论 诊断HIV感染后 立即进行ARV治疗 可以减少HIV储存库的数量 CROI2013 治愈的希望 德国柏林沙里泰医院的研究人员介绍说 2007年 一名40多岁的美国男性HIV携带者因患白血病在柏林接受骨髓移植治疗 当时捐献者的骨髓配型不仅非常吻合 而且还有一种能天然抵御艾滋病病毒的变异基因 3年后 这名美国病人已不再有白血病和艾滋病病毒感染的迹象 为基因疗法或其他方法治愈艾滋病提供了更多线索 布朗和他的狗狗 CROI2013 女性感染者及儿童轰动全球的功能性治愈案例 轰动全球的功能性治愈案例 一例婴儿出生后30小时即开始应用抗逆转录病毒药物治疗 婴儿在1周龄出院 以AZT 3TC NVP LPV r 联合抗逆转录病毒疗法治疗 在26月龄时达到婴儿功能性治愈的效果 艾滋病研究对医学发展的贡献 HIV AIDS是三大最重要的传染病之一 其它两个是病毒性肝炎和结核 HIV的研究引领了整个医学病毒学的研