核心医疗制度 4 医嘱制度.doc

核心医疗制度 4 医嘱制度 医嘱制度 一、医嘱的概念和种类医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位，药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签名。 医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱（分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种）。 二、医嘱书写的基本要求（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔签写全名。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）不具备执业医师资格的实习、进修医师及试用期间医务人员不能开写医嘱。 （六）医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 （七）药品及制剂名称、使用剂量以中华人民共和国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。 （八）医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。 三、医嘱单医嘱单是医师下达医嘱的记录单，也是医护人员共同执行医嘱及核查医疗行为的重要依据。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医师按执行时间将医嘱分别书写在长期医嘱单和临时医嘱单上，执行部分由护士负责填写。 长期医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。 四、长期医嘱的书写要求及格式（一）长期医嘱的基本要求长期医嘱是指医师开写医嘱时起，可持续遵循至医嘱停止。 1、长期医嘱内容及顺序护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。 2、长期备用医嘱（pm）常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方为失效。 （二）长期医嘱的书写要求 1、长期医嘱一般宜在上午1030前开出，特殊情况（新入院或危急患者）例外。 2、医嘱时间、执行时间和终止时间的写法记录到分钟，如上午10点写成10am或1000，下午2点写成2pm或1400。 3、书写医嘱的中文或拉丁文缩写词每日一次写为qd，每日二次写为bid，每日三次写为tid，每日四次写为qid，每4h一次写为q4h或4小时一次，隔日一次写为qod。 4、各种注射的简写式皮下注射写作ih或皮下，皮内注射写作ic或皮内，静脉注射写作iv或静注，静脉点滴写作ivgtt或静滴，肌肉注射写作im或肌注。 5、每页医嘱单的第一行日期和时间栏内均应写明年、月、日、时。 6、同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“/”代替。 7、同一位医师在同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“/”代替。 8、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，每一条医嘱的第一行与纵线并齐，一行写不完，第二行就顶格书写。 9、开写转入、手术后和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 10、未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与交班护士联系并用红钢笔在原医嘱上重叠写“取消”并签全名。 但对部分已执行的医嘱，应另开停止医嘱。 如“常规准备明晨胸部手术”，若患者已备皮，医师则须另开“停止明晨手术”的医嘱。 11、医嘱单写满两张后，要重新医嘱，由医师负责。 重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者的全名，再将需要继续执行