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.测评考核 园所名称 教师姓名 宝宝姓名：出生日期： 年 月 日出生方式：（自然生产； 剖腹产）昵称：预约测查时间： 年 月 日 时 分宝宝十足月龄： 年 月 日来电时间：家长姓名：教育程度：联系方式：家庭住址：儿心量表月龄组项目123大动作精细动作适应能力语言社交行为1（）拉腕坐起头竖片刻2（）触碰手掌握拳3（）听声音有反应4（）自发细小喉音5（）眼跟踪走动的人6（）俯卧头抬离床面7（）拨浪鼓留握片刻8（）立刻注意人、玩具9（）发a、o、e等元音10（）逗引时有反应11（）俯卧抬头度12（）拨浪鼓留握秒13（）眼跟红球度14（）笑出声15（）见人会笑月龄组项目456大动作精细动作适应能力语言社交行为16（）俯卧抬头度17（）摇动并注视拨浪鼓18（）找到声源19（）咿呀作语20（）认亲人21（）独坐头身前倾22（）抓住近处玩具23（）拿一方木看另一块24（）对人及物发声25（）见食物兴奋26（）仰卧翻身27（）会撕纸28（）玩具失落会找29（）叫名字转头30（）会躲猫猫月龄组项目大动作精细动作适应能力语言社交行为31（）独坐自如32（）耙弄到小丸33（）方木转手34（）da-da、ma-ma无所指35（）对镜子有游戏反应36（）双手扶物可站37（）试图取第三块方木38（）有意识的摇铃39（）模仿声音40（）懂得成人面部表情41（）会爬42（）拇食指捏小丸43（）方木对敲44（）会欢迎，再见45（）表示不要月龄组项目101112大动作精细动作适应能力语言社交行为46（）扶栏站起47（）拇食指动作熟练48（）拿掉扣方木的杯子玩方木49（）模仿发语声50（）懂得常见人及物的名称并表示51（）独站片刻52（）打开包方木的纸53（）方木放入杯中54（）有意识地发一个音55（）懂得“不”56（）独站稳57（）手掌握笔留笔道58（）盖瓶盖59（）要东西知道给60（）穿衣服知道配合月龄组项目151821大动作61（）独走自如66（）扔球无方向71（）扶栏上楼精细动作62（）从瓶中拿到小丸67（）模仿画道道72（）玻璃丝穿过扣眼适应能力63（）翻书两次68（）方木搭高4块73（）方木搭高7-8块语言64（）会指眼、耳、口、手69（）传说10个字音74（）说3-5个字句社交行为65（）会脱袜子70（）白天会控制大小便75（）开口表示个人需要月龄组项目242730大动作76（）双脚跳离地面81（）独自上楼86（）独脚站2秒精细动作77（）穿扣后拉过线82（）模仿画竖道87（）穿3-5个扣子适应能力78（）一页页翻书83（）认识大小88（）知道红色语言79（）说两句以上儿歌84（）说8-10个句子89（）说出10种图案社交行为80（）说常见物用途85（）脱单衣或单裤90（）来回倒水不洒月龄组项目3336大动作91（）立定跳远（）双脚交替跳精细动作92（）模仿画圆（）折16开纸成边角整齐的长方形适应能力93（）方木搭高10块（）懂得“2”语言94（）说出性别（）懂得“冷了”“累了”“饿了”社交行为95（）会穿鞋（）会扣扣子测查报告一 基础资料以及发育商测查等级宝宝姓名： 编号：