人工气道的建立与管理66700

人工气道的建立及管理 长清区人民医院ICU乔敏 人工气道的概念 人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道 目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开 气管插管有可分为经口气管插管和经鼻气管插管 建立人工气道的目的 改善通气 纠正缺氧解除上呼吸道梗阻 保证气道通畅 有效清除呼吸道分泌物 气管插管的适应症1 严重的低氧血症或者是高碳酸血症2 气道分泌物过多3 上气道损伤 狭窄 阻塞 气管食道漏 插管前的准备 物品的准备 简易人工呼吸器负压吸引器病人的准备 病情允许应于插管前4小时停止进食 取出假牙 男性患者应剃胡须 紧急状态下进行气管插管 取出假牙 清醒患者给予必要的心理护理 插管的途径 经口 经鼻两种途经经口易操作易移位 72小时难护理 口腔 气管插管的深度及导管内径选择 口插管 口插管内端到门齿的距离 cm 男性 22 24 内径7 5 8 5女性 21 23 内径7 0 8 0儿童 1岁 年龄 2 13 内径 年龄 4 4mm 1岁1 2体重 8 9 内径为4mm 插管的途径 经鼻易耐受 固定 便于口腔护理操作不易鼻出血鼻窦炎 气管插管的深度及导管内径选择 鼻插管 鼻插管内端到鼻孔的距离 cm 男性 23 26女性 22 24儿童 1岁 年龄 2 15 1岁1 2体重 8 9 建立人工气道的方法 3 气管切开适应症无法进行气管插管需长时间机械通气需长时间保留人工气道不能首选气管切开 建立人工气道的方法 3 气管切开优点 死腔小阻力低吸痰容易患者易耐受进食 气管插管及气管套管的种类 型号大小的选择成人 7 5号 插管 8 8 5号 切开 口径过小 阻力大 引流难 漏气口径过大 组织损伤套管过短 脱位 气管插管及气管套管的种类 高压气囊低压气囊 理想的气囊压力20 30mmHg 人工气道的建立后的监测 基本监测 生命体征胸部物理检查呼吸系统 呼吸困难缺氧的表现床旁仪器监测 ECGSaO2EtCO2 实验室检查 X ray 人工气道管理的目标 保持气道通畅 防止梗阻 避免误吸防止人工气道对人体的损伤减少导管相关性肺炎的发生 插管病人的护理 每班记录插管深度 固定情况 型号 留置时间 做好口腔护理 每天更换牙垫 听诊呼吸音是否对称 以确认管道位置正确 做好气囊护理 重视气道温化湿化 给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求 病情许可 插管期间患者应取斜坡卧位 加强翻身叩背 保持气道通畅 插管后语言交流障碍 及时做好解释工作 适当约束病人以防拔管 烦躁不安的病人用镇静剂 床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障 以手控皮囊替代通气 人工气道的并发症 插管期间的并发症时间过长 3min缺氧 抽搐 心跳停止2 插入食道3 插入右主支气管4 鼻出血5 自行拔管 人工气道的并发症与处理 口腔感染切口出血 感染气道粘膜的损伤气管狭窄气道出血鼻窦炎肺炎 声嘶 声带水肿纵膈气肿皮下气肿气管食管瘘脱位气道阻塞漏气 人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰痂形成 导管梗阻 如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗 撤机困难 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间 流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜 更换气管插管来明确 人工气道的并发症与处理 气囊压力 20 30mmHg 合适的插管深度 隆突上3 5cm 气道内分泌物的吸引 吸痰管直径长度 切开30cm 插管45cm 无菌时间 15s氧儲备 吸引不当的后果 气道粘膜损伤缺氧肺不张 人工气道的湿化 为什么要湿化 适当的液体入量方法 加热湿化雾化加湿气道内直接注入 导管相关性肺炎发生基础 细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化 冷凝水倒流 吸痰操作等由气管插管内进入 导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道 导致肺炎发生 主要途径 气囊压力20cmH2O 30cmH2O 导管相关性肺炎预防措施 口腔清洁经口插管 胃管 减少气囊上方分泌物和减少制酸剂使用细菌负荷半卧位 45度 声门下吸引气囊压力 20cmH2O气囊管理 减少吸入 声门下引流 气囊管理 1 20cmH2O 气囊压力 35cmH2O2 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死3 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4 现在通用的高容积 低压气囊不需要定时放气减压5 气囊压力已够但仍出现漏气 应观察套管的位置及气道压力值 气囊管理 6 口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊压力不足将使VAP的风险增加4 6倍7 气囊充气方法1 机械通气时发现漏气就给气囊充气2 用手指感觉充气囊的充盈度3 气囊内注入气体的容量4 最小漏气技术 最小闭合容积5 应用气囊测压表 最小闭合容量技术 即气体刚能封闭气道 听不到漏气声后再注入0 5ml为宜 一般注气7 10ml 最小漏气技术 即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间 有吸气高峰时允许漏气50ml左右 这样使气管壁受压部位的缺血最轻 气囊测压表 人工气道对机体的直接损伤原因 气囊引起的气道损伤 压力 位置 气管导管末端对气道的损伤 气管导管压力对呼吸道的损伤 防止人工气道对机体损伤的对策 选择与病人气道内径相适的气管导管充分考虑到一些特殊病人 如肥胖等 安全的气囊压力 气管导管位置的固定 特别在病人体位变动时 使用顺应性更佳的气管导管 湿化 加热湿化蒸馏水温度 31 320C效果好复杂积水继发肺部感染 湿化 雾化加湿可加药无加温作用不如加热湿化及时吸出气道分泌物 湿化 气道内直接注入每次不超过3ml多次反复吸气时注入 湿化 如何判断气道湿化符合要求 分泌物听诊人工气道 湿化的副作用1 过度 增加心脏负担 气道痉挛 肺泡萎陷 2 温度400C3 干燥分泌物湿化后膨胀 吸入气温度 20 可引起支气管纤毛运动减弱 气道过敏者引起气道应激性反应诱发哮喘 在低温高雾量时尤其要注意 但吸入气温度 40 可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失 而且有灼伤局部粘膜的可能 所以 进行持续加温雾化治疗时 在雾化环路的近病人气道端置一气道温度计监测气道温度 保持吸入气温度在 33 2 比较安全 人工气道的更换和拔除 1 口插管一般放置72小时 72小时还不能脱机者改为气管切开 2 气管套管第一次要10 14天后更换 以后每2周左右时间更换 3 符合脱机指针者及时给予脱机 以防呼吸机相关性肺炎的发生 非计划拔管的原因 原因 病患表达 沟通困难纸胶布固定性不佳护理人员身体约束认知不足管道固定技术不熟练缺乏一套预防 非计划性拔管 护理标准 小结 人工气道建立方法人工气道的管理定位吸引并发症及如何避免湿化 附 口咽通气管的应用