核保进职场：核保基本原理讲解

核保基本原理讲解(一）目

录01什么是核保02风险因素的考量03风险等级与结论PART01什么是核保※核保的概念※核保的目的※核保的原则什么是核保—核保的概念什么是核保1、核保的概念核保，又称风险选择或风险评估，是保险公司根据保险标的（人身保险中，保险标的为人的生命或身体）的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否承保及承保条件的过程。保险公司评估每件投保申请，并确定被保险人风险水平的过程。筛选将被保险人划分到适当的风险等级中，使其接近精算师假定的损失率。分类什么是核保—核保的目的什么是核保2、核保的目的公平性维持差别费率的公平性,维护各被保险个体之间的公平，对客户实现公平待遇。预防性防范逆选择风险。逆选择是指个人的一种倾向，即认为其损失可能性高于平均水平的人比那些认为其损失可能性低于或等于平均水平的人，会更积极投保的选择倾向。

安全性将实际死亡率或发病率控制在精算师假定的死亡率或发病率范围内，从而维持保险公司的健全经营。什么是核保—核保的原则什么是核保3、核保的原则对被保险人公平对风险水平相当的被保险人出具相对一致的核保结论或执行相同的费率。对保险人公平保险公司的业务是以合理的价格提供保险保障，被保险人应支付与其风险等级相符的保费。核保结论易于送达代理人对核保结论满意，并可以向投保人解释该核保结论和送达保单。PART02风险因素的考量※健康风险因素※非健康风险因素健康风险因素年龄是影响死亡率的首要因素，也是影响发病率的重要因素。年龄性别与死亡率、发病率、疾病预后情况等密切相关。性别体格包含身高、体重、体重指数BMI等。BMI数据是健康风险评估最基本的因素，超重及体重不足均会对死亡率、发病率产生影响。体格家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病。1、遗传因素起主导作用，如血友病；2、遗传因素与环境因素共同致病，如高血压。家族史

现病史是指投保时存在的疾病或症状。现病史既往史指曾经患有某种疾病或外伤、手术史等。既往史※BMI=体重（KG）/身高的平方（M2），亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9健康风险因素—评估方法（1/2）※体检报告超额投保保险公司针对不同年龄、不同地区的被保险人有一定免体检限额，购买的风险保额大于这一额度时，就会要求客户参加体检；既往病史对于有既往病史的客户，保险公司会根据客户病史情况、目前健康状况等因素要求复查某些项目；客户风险程度高如果客户年龄较大、有吸烟史、超重，或存在其他潜在风险，保险公司也可能会要求客户参加体检；抽查保险公司会按比例对新投保件进行抽检，被抽检到的客户需要根据保险公司要求参加体检。健康风险因素—评估方法（2/2）※病历资料为什么要提供？病历资料反映的是被保险人既往疾病的情况，包括发病时间、疾病症状、治疗方式、病理结果、预后情况等。核保人员通过查看病历资料，可以评估被保险人既往所患疾病是否会对其未来的健康状况产生影响。病历资料包括哪些？包括门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、病理报告、出院诊断、复查报告。病历遗失怎么办？如客户的病历已经遗失，可携带身份证前往就诊医院调取，业务人员可协助客户办理；如因年代久远医院无留存病历，客户需尽可能详细描述疾病就诊的全过程，核保人员将根据具体情况进行风险评估。健康风险因素—保险医学VS临床医学经常会听到这样的疑问：为什么医生说没什么问题，保险公司却要除外责任？为什么只是血压、血脂高一点儿，保险公司却要加费？为什么保险公司和医生说的不一样？实际上，这是因为保险医学与临床医学存在区别。目标：维护保险的公平性。通过判断被保险人在投保时是否存在影响死亡率和发病率的因素，确保不同的风险体能够按照不同的费率水平或条件承保。评估被保险人风险不仅要运用大量医学知识，还要结合金融、法律、社会学等多学科知识。保险医学目标：治疗患者疾病，减轻患者痛苦，延长患者寿命。临床医生更为重视治疗方式和治疗效果，重视生存率，根据疾病情况制定不同的治疗方案。同时为了安慰患者，临床医生也会通过心理干预增强患者治疗信心，并适当的淡化病情临床医学VS健康风险因素—如实告知（1/2）如实告知的重要性：《保险法》规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”因此，在购买保险时，对于投保单中所询问的事项，投保人应本着诚实守信的原则逐项如实填写，向公司真实反映身体健康状况，只有这样，才能在出险获得赔付与保障。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。不如实告知严重后果IIIIII健康风险因素—如实告知（2/2）如何正确地告知？告知要准确告知要完整举个例子精准、明确的描述异常情况以及诊断结果，说明疾病的具体情况和医院出具的最终诊断结果，而不仅仅只是简单的告知有过住院史。把疾病的整个过程完整描述，包括发病时间、部位、具体诊断、接受何种治疗、术后病理结果、恢复情况等，含既往多次治疗、复查的情况。既往疾病史告知示例：XXXX年X月，因子宫肌瘤住院手术切除，病理结果为子宫平滑肌瘤，术后定期复查至今，无复发意外伤害告知示例：XXXX年X月，因车祸造成头部外伤，住院三天，输液康复治疗，痊愈出院，无后遗症非健康风险因素—财务风险（1/2）财务风险：财务风险是指由于被保险人不良的财务状况或不合理的保险需求而导致保险标的的保险事故发生率增加或保险合同中断而导致公司经营成本增加的风险。确定保险利益的存在与大小1如果被保险人的持续生存可以给投保人或受益人带来经济上的利益，则投保人对被保险人具有保险利益关系；当被保险人身故或疾病伤残时，投保人或受益人将遭受不同程度的经济损失；防范逆选择与道德风险2防范逆选择和道德风险是财务核保的根本目的。保险金额过高会导致一种现象，即被保险人死亡比活着更有价值，在个人财务状况恶化的情况下，被保险人可能考虑自杀或造成虚假死亡，使其家属获得保险收益，从而产生道德风险。维持合理的保单继续率3人身险多为长期合同，首年的费用成本很高，首年费用成本要靠以后年度的续期保费收入逐渐摊回，如投保人无持续交费的能力导致保单不再续交，首年费用无法摊回。确保公司合规经营4财务风险评估过程中，应警惕并防范洗钱行为。尤其是高保费、高现价产品，应详细了解其收入来源、收入合法性、保费与收入的匹配性。财务核保的目的非健康风险因素—财务风险（2/2）财务资料：财务风险评估需要审核的财务资料通常包括投保单收入告知、财务问卷、个人资产证明和收入证明、企业财务报表及第三方相关信息等资料。1薪金收入证明，如带有工资字样的银行流水单；2纳税证明，如个人所得税证明；3被保险人如拥有企业，可提供以下证明：1、企业注册证明，如营业执照；2、个人股权证明、企业审计报告、验资报告；3、企业最近3年财务报表，如资产负债表、损益表、现金流量表、利润分配表；4、企业纳税申报表和税收证明文件等；

4其他收入及资产拥有权的证明，如房产证或购房付款证明、车辆行驶证或购车付款证明、存款证明、股票或基金交割单等；5其他可帮助评估客户经济价值的客观性资料。非健康风险因素—一般风险因素（1/2）保险利益定义：保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效核保实务中，通常可以接受的投被关系包括：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。此类关系投保一般需要提供相关证明，必要时通过调查核实。投保动机定义：投保动机是指投保人购买保险的真正目的，审核投保动机主要是确认投保人选择险种是否合理，投保保额与实际保障需求是否一致，同时要排除逆选择和道德风险。

逆选择：是个人的一种倾向，即认为其损失可能性高于平均水平的人比那些认为其损失可能性低于或等于平均水平的人，会更积极投保或复效的选择倾向。

道德风险：是投保人、被保险人或受益人为骗取保险金而故意造成保险事故或加重损失程度的风险。

常见投保动机：个人及家庭生活保障、疾病医疗费用保障、子女教育费用保障、养老费用保障、债务偿还保障、投资储蓄需求等，商业贷款保障等。非健康风险因素—一般风险因素（2/2）投保人资格定义：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。核保提示：（一）投保人须为完全民事行为能力人。18周岁以上的公民，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人；16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。不满16周岁不得作为投保人投保，16周岁以上不满18周岁的投保人投保，核保人员需要评估其是否具有完全民事行为能力人资格。（二）无业或无稳定经济来源者投保期交产品，应评估其持续交费能力。（三）对于有投保人责任的险种，应结合具体保险责任评估投保人发生保险豁免责任的风险，投保人健康状况和职业类别须满足条款及单险种核保规则的要求。受益人资格定义：受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。

核保提示：（一）投保人、被保险人可以为受益人。（二）受益人由被保险人或者投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。1、未成年人的法定监护人为其父母，父母已经死亡或者没有监护能力的，可由祖父母、外祖父母、兄、姐等担任监护人。2、虽然保险法没有规定受益人与被保险人之间应具有保险利益，但为了避免道德风险和理赔纠纷，受益人与被保险人的关系原则上须为本人、配偶、子女、父母或法定继承人，否则发生道德风险的几率会大大增加。非健康风险因素—个人风险（1/3）职业类别健康风险：某些职业会带来一定的健康危害，长期从事该职业的人员甚至会患有职业病，如从事爆破、矿石搬运等工作的人员，长期吸入大量能引起肺纤维病变的各种粉尘会增加患尘肺的风险。意外风险：某些职业的意外伤害发生率明显高于其他职业，包括：航空航运、高空作业、高压电作业、爆破作业、特技演员以及赛车、登山等高风险运动职业。不良嗜好吸烟、过度饮酒及药物滥用等不良生活习惯影响人的身心健康，增加死亡率或发病率。非健康风险因素—个人风险（2/3）业余爱好与运动业余爱好是指消遣娱乐或业余运动，没有报酬。如果客户从事有报酬的高危险运动，如潜水、登山，需按照高风险职业评估。

常见高风险爱好与运动：潜水、滑水、滑冰、滑雪、滑板、滑翔、跳伞、攀岩、蹦极、橄榄球、搏击、角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技、赛车、赛马、狩猎、户外探险等。居住地与旅行

居住地风险：被保险人居住、工作、旅行地的环境对被保险人健康状况有明显影响，尤其是当地的治安环境、医疗卫生条件、交通通讯便利性等因素的影响尤为明显。

国家风险分类：按照风险等级分为一至四类国家，其中四类为拒保国家。如被保险人国籍为四类国家或近期将前往四类国家，需拒保处理。非健康风险因素—个人风险（3/3）外籍人士外籍人士投保，需要符合以下要求：须为合法入境，在中国大陆有正常工作、长驻国内（工作或生活一年以上），有稳定居所且收入稳定者。投保时需提供有效身份证明文件（如护照、居留证明、工作证明）复印件。

国籍属于四类国家，或属于被反洗钱管理机构定义为不可承保国家名单的，公司不接受其投保申请。犯罪历史对于有犯罪历史的人员，核保员在评估风险时会考虑的因素包括涉及犯罪的时间长度、不再从事犯罪的时间长