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文档简介

广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表姓名： 医师资格级别： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广西壮族自治区卫生厅监制（第1页）填表说明1. 本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写。4. 表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。5. 医生资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6. 医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7. 学历应为与医师资格类别相应的最高学历。8. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。（第2页）表1姓名 性别 相片出生年月 民族 学历 所学专业 身份证号 家庭地址及邮编 专业技术职务任职资格 执业机构名称 执业机构登记号 获得执业医师资格的时间 获得执业助理医师资格的时间 执业证书编码 执业类别 执业范围 执业注册时间 注册后取得同一类别高一层次学历及学校 卫生行政部门指定的培训机构名称 个人工作经历时间单位工作科室或专业技术职称证明人 身体健康状况 申请变更执业范围事项 ”申请变更执业范围理由 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日表2执业机构意见 负责人： （盖章）年 月 日执业机构上级主管部门审批意见负责人：（盖章）年月日卫生行政注册主管部门审批意见负责人：（盖章）年月日（此处粘贴下列内容）1、与拟变更的执业范围相应的高一层次
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