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第三章体格检查 第二节一般检查 一 全身状态二 皮肤 三 浅表淋巴结 1 全身状态 全身状态评估是对个体全身状态的概括性检查 以视诊为主 辅以其他的身体评估的方法 2 全身状态 性别年龄生命体征发育与体型营养 意识状态面容与表情体位姿势与步态 3 一 性别 sex 4 某些疾病对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素 女性病人发生男性化肝硬化 男性乳房女性化和其他第二性征的改变某些疾病的发生率与性别有关性染色体异常对性征的影响 一 性别 sex 5 女性病人男性化 男性病人女性化 性染色体异常致性征改变 6 各年龄组疾病谱不同儿童 佝偻病 麻疹 白喉青少年 结核 风湿热中老年 肿瘤 心脑血管病 年龄与疾病的预后有关 二 年龄 age 7 二 年龄 注意年龄与某些疾病发生与预后的关系 8 标志生命活动存在与质量的重要征象 三 生命体征 9 三 生命体征 vitalsign 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 10 四 发育与体型 发育 体型 是身体发育的形体表现 包括骨骼 肌肉 脂肪的成长与分布状态等 11 1 发育 头长为身高1 7胸围为身高1 2两上肢长度等于身高坐高等于下肢 发育的判断 影响发育的因素 成人正常发育指标 以年龄 智力和体格成长状态 身高 体重及第二性征 及其相互间关系综合判断 遗传 地区 内分泌 营养代谢 生活条件和体育锻炼等 12 发育是否正常 13 成年人体格发育正常的判断标准两上肢展开的长度 身高胸围 1 2身高坐高 下肢长 四 发育与体型 developmentandhabitus 14 异常发育及其临床意义巨人症 gigantism 发育成熟前垂体前叶功能亢进侏儒症 pituitarydwarfism 发育成熟前垂体前叶功能减退呆小症 cretinism 发育成熟前甲状腺功能减退 四 发育与体型 developmentandhabitus 15 巨人症 16 侏儒症 17 呆小症 侏儒症 18 体型类型 1 瘦长型 2 矮胖型 3 均称型 19 五 营养状态 营养中等 营养不良 肥胖 评估方法 交谈 观察 测量皮脂厚度 测量体重 20 五 营养状态 1 影响因素 2 评估方法 依据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的的情况 结合年龄 身高和体重进行综合判断 用良好 不良 中等描述 良好 黏膜红润 皮肤光泽 弹性好 皮下脂肪丰满 肌肉结实 指甲 毛发润泽 肋间隙及锁骨上窝深浅适中 肩胛部和股部肌肉丰满 不良 皮肤黏膜干燥 弹性降低 皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力 指甲粗糙无光泽 毛发稀疏 肋间隙 锁骨上窝凹陷 肩胛骨和髂骨嶙峋突出 中等 介于良好与不良之间 1 综合判断 21 理想体重 10 范围内为正常超过正常的10 20 为超重 20 以上为肥胖低于正常的10 20 为消瘦 20 以上为明显消瘦极度消瘦称恶液质 体重测量的要求清晨 空腹 排空大小便 着单衣 理想体重 kg 身高 cm 105 体重的评价 2 体重测量 22 体质指数 正常范围为18 5 24小于18 5为消瘦24 0 27 9为超重 28为肥胖 计算方法 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 2 成人体质指数的评价 bodymassindex BMI 3 必要时进行相关人体测量 23 皮褶厚度测量 正常范围肱三头肌皮褶厚度男性13 1 6 6mm女性21 5 6 9mm 部位 肱三头肌 肩胛骨下 脐旁 以拇指和示指在肩峰至尺骨鹰嘴连线中点的上方2cm处捏起皮褶 捏起点两边的皮肤须对称 然后用重量压力为10g mm2的皮褶计测量 于夹住后3s内读数 24 临床意义 1 营养不良 摄食障碍 食管癌 肝病 神经性厌食 消化障碍 胃 肠 胰疾病 消耗增多 甲亢 糖尿病 结核 肿瘤等 恶病质 25 临床意义 2 营养过度 1 单纯性肥胖 饮食 生活方式 精神因素 2 内源性肥胖 内分泌疾病 向心性肥胖 26 六 意识状态 正常人意识清晰 反应敏捷精确 思维活动正常 语言流畅 准确 词能达意 意识障碍的类型嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 深昏迷 谵妄 27 七 面容与表情 facialfeaturesandexpression 急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水肿面容贫血面容 二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容面具面容苦笑面容 28 1 急性面容 表情痛苦 躁动不安 面色潮红 有时可有鼻翼扇动 口唇疱疹等 见于急性发热性疾病如大叶性肺炎 疟疾 流行性脑脊髓膜炎等病人 七 面容与表情 29 2 慢性面容 面容苍白或灰暗 多见于消耗性疾病 如严重肺结核 肝硬变等 七 面容与表情 30 3 甲状腺机能亢进面容 眼裂增大 眼球突出 炯炯有光 惊愕兴奋 烦燥易怒 见于甲状腺能亢进症 七 面容与表情 31 4 粘液水肿面容 面色苍白 颜面肿胀 表情淡漠 眉 发脱落 反应迟钝 动作缓慢 常见于甲状腺机能减退症 七 面容与表情 32 5 二尖瓣面容 两颊紫红 口唇紫绀 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 七 面容与表情 33 6 肢端肥大症面容 头颅增大 面部变长 下颌增大向前伸 眉及两颧隆起 鼻及颏部肥大 口唇肥厚 牙缝增宽 七 面容与表情 34 6 肢端肥大症面容 七 面容与表情 35 7 满月面容 面如满月 皮肤发红 常伴有痤疮和毛发增多 见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者 七 面容与表情 36 8 面具面容 面色呆板无表情 似面具样 见于震颤麻痹 脑炎病人 七 面容与表情 37 9 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 见于各种贫血 七 面容与表情 38 10 肝病面容 面色晦暗 双颊有褐色色素沉着 见于慢性肝病 七 面容与表情 39 11 肾病面容 面色苍白 眼睑 颜面部水肿 见于慢性肾病 七 面容与表情 40 12 病危面容 面色铅灰或苍白 目光晦暗 表情淡漠 眼眶凹陷 鼻骨高耸 见于大出血 休克 脱水等病人 七 面容与表情 41 苦笑面容 先天性愚型面容 呆小病面容 42 1 自动体位 身体活动自如 不受限制 2 被动体位 不能随意调整体位及移动肢体位置 见于极度衰弱或意识丧失 3 强迫体位 为减轻痛苦 被迫采取的体位 八 体位 43 1 强迫仰卧位 仰卧 双腿蜷曲以减轻腹肌紧张 见于急性阑尾炎 腹膜炎 常见的强迫体位有以下几种 44 2 强迫俯卧位 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位 见于脊柱疾病 常见的强迫体位有以下几种 45 2 强迫侧卧位 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸 如胸腔积液 肺脓肿等 健侧向下见于大叶肺炎 气胸等 常见的强迫体位有以下几种 46 4 强迫坐位 端坐呼吸 患者坐于床沿 两手置于膝关节上或扶持闲边 此种坐位可使横膈下降 肺换气量增加 下肢回心血量减少 减轻心脏负荷 见于心力衰竭 支气管哮喘等 常见的强迫体位有以下几种 47 5 强迫停立位 步行时心前区疼痛突然发作 常被迫立刻站立 并以右手按抚心前区 见于心绞痛 常见的强迫体位有以下几种 48 6 强迫蹲位 在活动过程中 由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状 见于紫绀型先天性心脏病 7 辗转体位 腹痛发作时 患者辗转反恻 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛 常见的强迫体位有以下几种 49 8 角弓反张位 头向后仰 胸腹前凸 背过伸 躯干呈弓形 见于破伤风及小儿脑膜炎 常见的强迫体位有以下几种 50 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 51 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位 角弓反张位 52 1 蹒跚步态 见于佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 2 醉酒步态 小脑疾患 酒精中毒步态紊乱 3 共济失调步态 见于脊髓疾病 九 步态 gait 53 4 慌张步态 起步后小步急速趋行 身体前倾 见于震颤性麻痹 5 跨阈步态 行走时将足高抬才能起步 见于腓总神经麻痹 6 剪刀步态 两腿交叉呈剪刀状 见于脑性瘫痪和截瘫患者 7 间歇性跛行 见于下肢动脉硬化者 九 步态 gait 54 思考题 1 全身状态检查的内容有哪些 2 临床常见的典型面容有哪些 举例说明 3 何谓被动体位和强迫体位 举例说明 4 临床常见的异常步态有哪些 举例说明 55 二 皮肤 56 皮肤的评估 1 颜色2 湿度3 温度4 弹性5 皮疹 6 压疮7 皮肤粘膜出血8 蜘蛛痣9 水肿 57 1 颜色 中国人正常皮肤颜色微黄透红 异常皮肤颜色 1 苍白2 发红3 发绀4 黄疸5 色素沉着6 色素脱失 58 1 苍白 雷诺病血栓闭塞性脉管炎 1 颜色 多因血浆血红蛋白含量降低 末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起 以面部 结膜 口腔黏膜和甲床最为明显 见于贫血 休克 虚脱 也可见于寒冷和惊恐时 仅肢端苍白见于雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 59 2 发红 因毛细血管扩张充血 血流加速 红细胞数量增多所致 多见于发热 阿托品或一氧化碳中毒 红细胞增多症 1 颜色 3 发绀 皮肤颜色 常见部位 原因 60 4 黄疸 1 颜色 首先出现于皮肤 重者也可出现于巩膜 但近角巩膜缘处黄染色深 远离角膜缘处黄染色淡 此为与黄疸的重要区别 最先出现于巩膜 硬腭后部及软腭黏膜 黄染更明显时才见于皮肤 所致巩膜黄染是连续的 近角膜缘处黄染淡 远离角膜缘处黄染深 过多食用胡萝卜 南瓜 橘子等 多见于手掌 足底 前额及鼻部皮肤 一般不出现于巩膜和口腔黏膜 长期服用阿的平 呋喃类等含有黄色素的药物 61 62 5 色素沉着 1 颜色 生理性 妊娠斑 老年斑病理性 肝硬化 肝癌 63 1 颜色 6 色素脱失 由于酪氨酸酶缺乏见于白癜 白班和白化症 64 2 湿度 大汗淋漓伴四肢皮肤发凉 冷汗 休克和虚脱 1 相关因素 汗腺分泌功能及环境温度 湿度变化 2 异常改变及其临床意义 出汗过多 风湿病 结核病 布氏杆菌病 甲状腺功能亢进症 佝偻病和淋巴瘤等也常有出汗增多 夜间入睡后出汗 盗汗 结核病 皮肤异常干燥无汗 维生素A缺乏 黏液性水肿 硬皮病 尿毒症和脱水 65 3 温度 全身皮肤发热 发热性疾病 甲状腺功能亢进症 全身皮肤发冷 休克 甲状腺功能减退症等 局部皮肤发热 疖 痈 丹毒等炎症 肢端发冷见于雷诺病 4 弹性 相关因素 年龄 营养 皮下脂肪 含水量弹性正常 儿童与青年人皮肤弹性减退 老年人 长期消耗性疾病 营养不良或严重脱水的病人 评估方法 66 5 水肿 凹陷性水肿黏液性水肿象皮肿 67 5 水肿 全身疏松组织均可见明显水肿 指压后组织凹陷较深 平复缓慢 轻度 中度 重度 水肿仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前及踝部皮下组织 指压后组织轻度凹陷 平复较快 有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象 全身组织严重水肿 身体低垂部位的皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 可伴有胸腔 腹腔和鞘膜腔积液 外阴部亦可见明显水肿 68 6 皮肤损害 69 六 皮肤损害 5 荨麻疹 1 皮疹 l 斑疹 2 玫瑰疹 3 丘疹 4 斑丘疹 环形红斑 斑疹 70 1 颜色 71 皮疹 skineruption 皮疹的种类很多 如斑疹 丘疹 斑丘疹 疱疹 脓疱疹等 各种疾病的皮疹其形态 大小 部位及持续时间各不相同 评估方法 仔细观察和记录其出现和消失的事件 发展顺序 分布位置 颜色 形态大小 压之是否褪色 平坦或隆起 有无瘙痒 脱屑等 72 1 斑疹局部皮肤发红 界限分明 不隆起皮面 见于斑疹伤寒 风湿性多形红斑或麻疹 常见皮疹 73 2 玫瑰疹直径2 3mm的淡红色的斑疹 压之退色 多发生在胸腹部皮肤 分批出现 持3 5天消退 常见于伤寒 常见皮疹 74 3 丘疹局部皮肤发红 且隆起于皮面 可见于药物疹 麻疹 猩红热 湿疹等 常见皮疹 75 4 斑丘疹隆起的丘疹伴有周围皮肤发红 可见于风疹 猩红热 药物疹 斑疹伤寒等 常见皮疹 76 5 荨麻疹 又称风疹块皮肤暂时性的水肿隆起 形状大小不等 发生快 消退亦快 有奇痒 见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起 常见皮疹 77 1 瘀点 2 紫癜 3 瘀斑 4 血肿 皮下 粘膜出血 78 皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点 压之是否褪色 79 蜘蛛痣 spiderangioma 蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成 形状如蜘蛛而得名 通常出现于上腔静脉分布的区域 如手 面颈部 前胸部及肩部等处 80 二 浅表淋巴结 健康人表浅淋巴结很小 直径不超过1厘米 质地柔软 表面光滑 不易触及 无压痛与毗邻组织无粘连 81 头颈部 腋窝 滑车上 腘窝 腹股沟 浅表淋巴结的分布 正常情况下直径多在0 2 0 5cm之间 82 浅表淋巴结检查方法 触诊 单手或双手 尽量使局部皮肤放松 记录淋巴结的大小 质地 压痛 活动度 局部皮肤有无红肿破溃 83 检查顺序耳前 耳后 乳突 枕后 颈后三角 颈前三角 颌下 颏下 锁骨上窝 腋窝 顶部 后壁 内侧 前侧 外侧 滑车上 腹股沟 腘窝 84 85 86 淋巴结肿大记录的内容 部位 大小 数目 质地 压痛 活动度 粘连 局部皮肤 红肿 瘢痕 瘘管 87 临床意义 一 局限性淋巴结肿大 二 全身性淋巴结肿大 88 临床意义 一 局限性淋巴结肿大1 非特异性淋巴结炎2 淋巴结结核3 恶性肿瘤的淋巴结转移 89 二 全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结 大小不等 无粘连 常见于淋巴结细胞白血病 淋巴瘤 传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等 临床意义 90 质地柔软 有压痛 表面光滑无粘连 慢性期则质地较硬 疼痛轻微 临床意义 非特异性淋巴结炎 91 淋巴结结核 颈部血管周围 大小不等 质稍硬 可有粘连性 临床意义 92 恶性肿瘤的淋巴结转移胃癌 左锁骨上淋巴结肺癌 右锁骨上淋巴结 腋下鼻咽癌 颈深上淋巴结乳腺癌 腋下 锁骨上转移的淋巴结质地坚硬 无压痛 易粘连而固定 临床意义 93 面部眼耳鼻口腮腺 颈部颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管 头部头发头皮头颅头部的异常运动 第三节头 面 颈部部检查 94 头发 hair 头皮头颅头部的异常运动 头部评估 95 脱发 毛发增多 一 头发与头皮 某些疾病可致 如肾上腺皮质功能亢讲或长期使用肾上腺皮质激素者 1 头发检查颜色 疏密度 有无脱发及其特点 正常 病理性 毛发异常增多 脱发 常见于伤寒 甲状腺功能减退 腺垂体功能减退 头皮脂溢性皮炎 发癣 发癣 斑脱 或放射治疗和肿瘤化学治疗后 96 脂溢性脱发 发癣 化疗 斑秃 秃发 97 一 头发与头皮 2 头皮 观察头皮颜色 有无头皮屑 头癣 炎症 外伤及疤痕等 98 二 头颅 视诊 触诊 大小异常或畸形 正常 成人头围 53cm 活动自如 无不自主运动 1 小颅 2 方颅 3 巨颅 4 尖颅 5 长颅 注意大小 形状 运动异常 触诊有无压痛及隆起 大脑发育不全的小儿头颅较小脑积水小儿呈大头畸形方形头多见于小儿佝偻病 99 巨颅 100 方颅 尖颅 多见于小儿佝偻病 101 落日现象脑积水 巨颅 大头畸形 102 尖颅 103 三 头部异常运动 主要通过视诊 头部活动受限 颈椎疾病头部不随意颤动 震颤麻痹与颈动脉搏动一致的点头运动 严重主动脉瓣关闭不全 104 眼耳鼻口腮腺 颜面及其器官 105 一 眼 1 视功能检查2 眼睑3 结膜4 眼球5 眼压 6 角膜7 巩膜8 瞳孔9 眼底检查 106 107 1 视功能检查 1 视力 视力 色觉 视野 视力检查包括远视力和近视力 1 远距离视力表 在距视力表5m处 能看清 1 0 行视标者为正常视力 2 近距离视力表 在距视力表33cm处 能看清 1 0 行视标者为正常视力 108 2 眼睑 睑内翻 见于沙眼上睑下垂 重症肌无力 动眼神经麻痹眼睑闭合障碍 甲亢 面神经麻痹眼睑水肿 肾炎等有无包块 压痛和倒睫 109 双眼睑下垂见于重症肌无力 先天性上睑下垂 110 双侧眼睑闭合障碍见于甲亢 111 眼睑水肿 112 3 结膜 正常睑结膜 粉红色 发红及血管充盈 结膜炎或角膜炎 苍白 贫血 发黄 黄疸 颗粒与滤泡 沙眼 出血 出血性疾病及严重感染 翻眼睑方法 球结膜水肿 重症水肿 颅内压增高 散在的出血 急性结膜炎 大片出血 高血压和动脉硬化 113 结膜充血 结膜炎 角膜炎 颗粒与滤泡 砂眼 睑结膜苍白 贫血 结膜炎 114 球结膜水肿 结膜出血 结膜出血 115 4 眼球 正常人双侧眼球对称 无突出或凹陷 外形 运动 随着示指所示6个方向水平移动 正常 左 左上 左下及水平向右 右上 右下 116 眼球运动 左上 左 左下 右上 右 右下 117 4 眼球 1 眼球突出 2 眼球下陷 双侧 单侧 眼球下陷 见于双侧眼球下陷 严重脱水单侧眼球下陷 horner综合征 单侧眼球突出 局部炎症或眶内占位性病变双侧眼球突出 甲亢 单侧眼球下陷 118 4 眼球 眼内斜 眼外斜 复视 斜视 眼球震颤 检查注意距离 40cm左右动作不要过快 注意适当停顿 观察有无眼球震颤 119 5 眼压 临床意义 眼压降低 伴双侧眼球内陷 见于眼球萎缩或脱水 眼压增高 常见于眼压增高性疾病如青光眼等 Schiotz眼压计Schiotz眼压计测量法 Goldmann眼压计 非接触眼压计测量眼压 检查方法 可用触诊法 指压法 和眼压计测量 120 6 角膜 121 6 角膜 检查 有无云翳 y 白斑 溃疡 软化 新生血管 眼结膜翼状胬肉 角膜溃疡 122 角膜软化 婴幼儿 VitA缺乏 角膜周围血管增生 重症砂眼 角膜软化 凯 佛环 血管翳 y Kayser Fleischer环 角膜周围血管增生 见于严重沙眼 123 7 巩膜 124 7 巩膜 黄疸血液中胡萝卜素 阿的平等 一般只出现于角膜周围 见于 不透明 为瓷白色 黄疸时 黄染明显 125 8 瞳孔 大小形状对光反射集合反射 126 8 瞳孔 1 瞳孔的形状与大小 正常 描写常用词 针尖状缩小 6mm 直径2 5mm 等大等圆对光反射敏捷 127 8 瞳孔 1 瞳孔的形状与大小 生理情况年龄因素 婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素 黑暗处较小精神因素 兴奋时较大 128 8 瞳孔 1 瞳孔的形状与大小 瞳孔形态改变 粘连 椭圆形 不规则 瞳孔缩小 虹膜炎症 有机磷农药中毒 毛果芸香碱 吗啡和氯丙嗪等药物反应 瞳孔扩大 见于外伤 颈交感神经受刺激 青光眼绝对期 视神经萎缩 以及阿托品 颠茄 可卡因等药物反应 双侧瞳孔大小不等 见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝等颅内病变 129 右侧瞳孔扩大 椭圆形瞳孔 130 8 瞳孔 2 瞳孔对光反射 直接对光反射间接对光反射描述词 敏捷 迟钝 消失 瞳孔对光反应迟钝或消失 昏迷病人双侧瞳孔散大伴对光反射消失 濒死状态 间接对光反射 直接对光反射 131 132 8 瞳孔 3 集合反射 方法正常结果 双眼球内聚 瞳孔缩小集合反射消失 动眼神经功能损害 133 9 眼底检查 视神经乳头 视网膜血管 黄斑区及视网膜各象限 134 二 耳 1 耳廓2 外耳道3 中耳4 乳突5 听力 135 136 二 耳 1 耳廓 2 外耳道 3 中耳 4 乳突 外形 大小 位置和对称性 有否发育畸形 外伤瘢痕 红肿疼痛 结节等 皮肤是否正常 有无溢液 血 流脓 流液 红肿疼痛 有无红 肿 压痛 乳突炎 有无鼓膜穿孔及穿孔的位置 5 听力 粗测听力 音叉测试法 嘀哒表或捻指声法 137 耳廓上的痛风结节 外耳道闭锁 外耳道炎 138 听力的音叉试验检查 正常人在1m处即可听到捻指音或机械表的滴答声 139 三 鼻 1 鼻外形及颜色2 鼻翼煽动3 鼻出血4 鼻腔粘膜5 鼻腔分泌物6 鼻窦 140 酒渣鼻 马鞍鼻 蝶形红斑 先天性梅毒 鼻骨骨折 蝶形红斑 系统性红斑狼疮酒渣鼻蛙状鼻 鼻息肉患者马鞍鼻 鼻骨骨折 先天性梅毒 鼻骨发育不良 麻风病 141 142 鼻窦的检查 部位 上颌窦 额窦 筛窦和蝶窦 143 144 145 额窦检查 筛窦检查 上颌窦检查 检查方法 146 四 口 1 口唇2 口腔黏膜3 牙齿4 牙龈5 舌6 咽及扁桃体7 腮腺 147 1 口唇 2 口唇干燥皲裂 严重脱水 3 口唇疱疹 单纯疱疹病毒感染 4 口角糜烂 核黄素缺乏症 5 口唇肥厚增大 黏液性水肿 肢端肥大症 呆小症 6 口角歪斜 面神经瘫痪或脑血管意外 注意口唇颜色 有无口唇干燥皲裂 疱疹 口角糜烂或口角歪斜 苍白 贫血 虚脱 主动脉瓣关闭不全深红 急性发热性疾病樱桃红色 一氧化碳中毒发绀 心肺功能不全 1 口唇颜色 148 口唇苍白 贫血 口唇发绀 心 肺功能不全 单纯口唇疮疹 唇痈 149 口角糜烂 核黄素缺乏 口角歪斜 先天性唇裂 150 2 口腔黏膜 口腔粘膜色素沉着 口腔血疱 出血性疾病或VC缺乏 1 口腔黏膜色素沉着 口腔黏膜斑片状蓝黑色色素沉着 肾上腺皮质功能减退 151 2 口腔黏膜 麻疹粘膜斑 口腔白色念珠菌感染 口腔溃疡 口腔炎症 152 3 牙齿 观察 有无龋齿 残根 缺牙 义齿 记录方法 4 牙龈 正常牙龈呈粉红色 质坚韧且与牙颈部紧密贴合 视诊 颜色有无肿胀 糜烂 溃疡及出血等触诊 压迫有无出血及溢脓 153 四环素牙 哈钦森齿 Hutechinson 牙龈炎 晚期先天梅毒患者 牙龈铅线 牙结石 154 5 舌头 检查方法 嘱病人伸舌 舌尖翘起 左右侧移 以观察舌质 舌苔及舌的运动状态 正常 常见的病理变化 粉红色 潮湿伸舌居中大小适中两侧对称无颤动 155 5 舌头 l 舌的外形与颜色 1 干燥舌 鼻部疾患 大量吸烟 放射治疗后或阿托品的药物作用 严重脱水 可伴有其他体征如皮肤弹性减退 2 草莓舌 猩红热和长期发热病人 3 牛肉舌 糙皮病 4 裂纹舌 橫向裂纹见于Down病 先天愚型 与核黄素缺乏 纵向的裂纹见于梅毒性舌炎 5 镜面舌 光滑舌 缺铁性贫血 恶性贫血 重度营养不良及慢性萎缩性胃炎 6 毛舌 黑舌 久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人 7 地图舌 移行性舌炎 8 舌体增大 舌炎 口腔炎 舌蜂窝组织炎 以及脓肿 血肿或血管神经性水肿等 黏液性水肿 舌肿瘤 先天愚型 Down 和呆小症 156 干燥舌 草莓舌 伸舌偏向一侧 镜面舌 157 地图舌 皱裂舌 158 6 咽及扁桃体 咽部粘膜充血 红肿 腺体分泌增多 急性咽炎黏膜充血 表面粗糙 淋巴滤泡簇状增生 慢性咽炎扁桃体肿大 咽部颜色 对称性 有无充血 肿胀 分泌物及扁桃体的大小 度肿大 不超过咽腭弓 度肿大 超过咽腭弓 度肿大 达到或超过咽后壁中线鼻咽部 159 咽部及扁桃体检查 160 扁桃体肿大分度 161 扁桃体肿大判断 双侧扁桃体I度肿大双侧扁桃体 度肿大双侧扁桃体 度肿大 162 咽及扁桃体检查 急性咽炎 163 口腔气味 糖尿病酮症酸中毒患者有烂苹果味有机磷农药中毒患者口中及呕吐物有大蒜味 口 164 咽及扁桃体检查 急性咽炎 165 7 腮腺 166 一 颈部外形与运动二 颈部血管三 甲状腺四 气管 第六节颈部检查 第三章体格检查 167 颈部颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管 第四节颈部检查 168 颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管 颈部评估 169 颈部每侧以胸锁乳突肌为界分为颈前三角和颈后三角 170 一 外形及运动 正常 直立 两侧对称 活动自如 异常 头不能抬起 严重消耗性疾病的晚期 重症肌无力和进行性肌萎缩等 头向一侧偏斜 颈肌外伤 瘢痕收缩 先天性颈肌挛缩或斜颈 颈部运动受限伴疼痛 软组织炎 颈肌扭伤 肥大性脊柱炎 颈椎结核或肿瘤 颈项强直 脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 为脑膜受刺激的特征 171 二 颈部血管 1 颈静脉 正常 立 坐位或半坐位不显露平卧位稍充盈 不超过锁骨上缘至下颌骨连线的下2 3无搏动 172 二 颈部血管 1 颈静脉 颈静脉明显充盈 颈静脉怒张 若病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈 称为颈静脉怒张 提示静脉压增高 见于右心衰竭 缩窄性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征 以及胸腔或腹腔压力增高 平卧看不到颈静脉充盈提示低血容量状态 颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全等 异常 173 45 174 二 颈部血管 2 颈动脉 正常 静息状态下看不见搏动 异常 静息状态下出现明显搏动 多见于主A瓣关闭不全 高血压 甲亢 严重贫血 175 三 甲状腺 甲状腺位于甲状软骨下方和两侧表面光滑 柔软 不易触及 176 三 甲状腺 方法 从后面触诊 从前面触诊记录 大小 硬度 对称性 表面光滑度 有无结节及细震颤等 1 视诊 2 触诊 甲状腺的前面检查法 甲状腺的后面检查法 正常不易见到 177 三 甲状腺 不能看出肿大但能触及者为I度 既能看出肿大又能触及 但在胸锁乳突肌以内者为 度 超过胸锁乳突肌外缘者为 度 甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进症 单纯性甲状腺肿 甲状腺癌 慢性淋巴性甲状腺 桥本甲状腺炎 甲状腺瘤和甲状旁腺腺瘤 甲状腺肿大的分度 178 三 甲状腺 3 听诊 正常甲状腺区听不到血管杂音 诊器直接置于肿大的甲状腺上 如闻及低调的连续性 嗡鸣 音 对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助 在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音 179 明显肿大 单纯性甲状腺肿伴震颤血管杂音 甲状腺功能亢进伴发热疼痛 甲状腺炎伴结节质硬 甲状腺癌 180 四 气管 正常 两侧距离相等 气管居中 异常 两侧距离不等表示气管移位 检查气管是否居中 大量胸腔积液 积气 纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧 肺不张 肺纤维化 胸膜粘连则可将气管拉向患侧 181 检查气管是否居中 气管 182 颈动脉搏动与颈静脉搏动比较 颈动脉搏动颈静脉搏动搏动情况强劲 膨胀性柔和搏动范围较局限弥散体位影响有无触诊有搏动感无搏动感临床意义主动脉瓣关闭不全三尖瓣关闭不全高血压 甲亢及严重贫血 183 气管移位 肺硬化 气管推向健侧 气管拉向患侧 大量胸腔积液 肺不张 气胸 广泛胸膜粘连增厚 纵隔肿瘤 甲状腺肿大 184 第三章体格检查 第五节胸部检查 一 胸部体表标志二 胸壁 胸廓与乳房 三 肺与胸膜 185 一 胸部体表标志 一 骨骼标志 二 自然陷窝与解剖区域 三 人工划线及分区 186 一 骨骼标志 1 胸骨上切迹 2 胸骨柄 3 胸骨角 4 剑突 5 肋骨浮肋 6 肋间隙 7 腹上角 胸骨下角 8 肩胛骨 9 脊柱棘突 10 肋脊角 C7 肩胛下角 七 八肋 T8 187 平第二肋 胸骨角 支气管分叉处心房上缘第四胸椎水平上下纵隔交界处 第二肋软骨连接处 胸骨角是 188 低头最突起处 第七颈椎棘突 肩胛下角 相当于第七或第八肋骨平T8 189 二 自然限窝与解剖区域 1 胸骨上窝2 锁骨上窝