急性冠脉综合征的相关知识.ppt

急性冠脉综合征 AcuteCoronarySyndrome 心内2 张晶 1 解剖 2 目录 3 定义 因冠状动脉粥样斑块急性破裂 释放大量促凝物质 脂质 组织因子等 通过内源性和外源性凝血途径 继发完全或不完全闭塞性血栓形成 使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征 包括UA STEMI NSTEMI 4 UA 不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出 在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛 更重 持续时间更长或更频繁 新出现的心绞痛 通常在1个月内 由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛 在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛 5 CHD的病理生理 本质 稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP 心衰 机械堵塞 70 100 冠脉粥样硬化 冠脉斑块 不稳定斑块斑块破裂 易损斑块 血栓形成 狭窄或闭塞 冠脉 急性 狭窄或闭塞 6 ACS的病理生理 本质 冠脉易损斑块斑块破裂 脂核大内衬薄 高血压 冠脉痉挛 剧裂运动 血小板粘附聚集 释放反应冠脉 急性 痉挛 狭窄或闭塞血栓形成ACS SCD UA AMI 7 The VulnerablePlaque Paradigm 易损斑块的特征 Non vulnerableplaque 非易损斑块 纤维组织部分阻塞血流 但不易引起血凝块及心脏事件 VulnerablePlaque 易损斑块 富含脂质核 纤维帽薄 边缘炎症反应明显 易于破裂 8 ACS主要发病机理 动脉粥样硬化斑块 不稳定或破裂血栓形成 9 ACS的病理生理基础 10 UAandNSTEMI Pathophysiology Rupturedplaquewithnonocclusivethrombus 11 血栓在斑块内管腔延伸 12 13 冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命性血栓 斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽 13 分类 急性冠脉综合征 ACS 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 14 AcuteCoronarySyndromes 1 41millionhospitaladmissionsforACSin2010 HeartDiseaseandStrokeStatistics 20014Update Circulation 2014 129 e28 e292 NSTEMI troponin STEMI22 NSTEMI biomarker 50 Unstableangina28 NSTE ACS 15 诊断 1 临床表现2 心电图3 心肌酶学及心肌坏死标志物 16 临床表现 典型表现为发作性胸骨后闷痛 紧缩压榨感或压迫感 烧灼感 可向左上臂 下颌 颈 背 肩部或左前臂尺侧放射 呈间断性或持续性 伴有出汗 恶心 呼吸困难 窒息感 甚至晕厥 持续 10 20分钟 含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI 部分患者在AMI发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 17 临床表现 不典型表现有 牙痛 咽痛 上腹隐痛 消化不良 胸部针刺样痛或仅有呼吸困难 这些常见于老年 女性 糖尿病 慢性肾功能不全或痴呆症患者 18 心电图是最早 最常用 最基本的诊断方法 对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内完成临床检查 描记18导联心电图进行分析 Normalheartrhythm Acutemyocardialinfarction 心电图 19 动态性改变STEMI 超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段弓背向上抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置陈旧期数周 数月 冠状T 形成 多数Q波永久存在 心电图分期 20 超急期 早期 T波高尖ST段斜向性上升 急性心肌梗死的心电图分期 V1V2V3 V4V5V6 V1V2V3 V4V5V6 21 下壁心肌梗死超急期 22 急性心肌梗死的心电图分期 急性期 Q波或QS波出现ST段抬高T波下降 V1V2V3 V4V5V6 IIIIIIaVRaVLaVF V1V2V3 V4V5V6 23 广泛前壁心肌梗死急性期 24 下壁 右室心梗急性期 25 亚急性期 演变期 坏死Q波不变ST段抬高或位于基线T波倒置 急性心肌梗死的心电图分期 26 陈旧期 恢复期 残留坏死Q波ST段位于基线T波倒置或直立 急性心肌梗死的心电图分期 IIIIII aVRaVLaVF V1V2V3 V4V5V6 27 陈旧性前间壁心梗 28 AMI心电图演变小结 四个期 超急性期MI 急性MI 亚急性MI 陈旧性MI 29 NSTEMI ST段普遍性压低 T波倒置多数不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 30 一般化验检查 白细胞血沉CRP血心肌坏死标志物增高 肌红蛋白CK MBTnI TnT 实验室检查 31 实验室检查 肌钙蛋白I T 首选检查项目 特异性高 发病6小时内阴性者 再过6小时复查 CK MB CK MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义CK MB的改变呈动态升高后回落的过程 如持续增高而无动态变化 多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小 以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功 32 附表AMI的血清心肌标记物及其检测时间 注 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 33 ACS的临床分型 ACS ST段持续抬高的ACS 无ST段抬高的ACS cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 STEMI NSTEMI UA 34 治疗 1 STEMI2 NSTEMI和UA 35 ST段抬高型急性心肌梗死急救流程 36 入院后处理 急性心梗抢救原则挽救濒死的心肌 防止梗死扩大保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症防止猝死 37 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通路 解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 90 95 是由于冠脉内急性血栓形成所致 而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗 大约为6h 3 6h内 疗效最佳 最多12h 38 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能 时间就是心肌 时间就是生命 39 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时 绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 40 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG STEMI再灌注方法 41 PCI术前 PCI术后 直接PCI 不进行溶栓而直接行PCI 42 直接PCI优点 梗死相关血管开通率高 约90 TIMI3级血流率高达85 以上 残余狭窄轻 缺血复发和再闭塞率低禁忌症很少 至少适合90 的患者能更好地保护左室功能脑出血并发症减少明显降低病死率 43 需要一定条件设备和一组专业人员时间延搁 如直接PCIdoortoballoontime延迟 2h 死亡率 40 60 与溶栓比较无优势限于大医院 难以普及到基层医院费用昂贵 直接PCI的缺点 44 溶栓治疗 机制 STEMI冠脉内新鲜血栓 红血栓急性闭塞占90 95 溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓 红血栓 已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率 死亡率约8 10 45 优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达50 80 缺点 有禁忌症 仅33 50 AMI患者适合并接受溶栓治疗 而不能溶栓者病死率大大增加TIMI3级血流仅35 55 缺血复发或冠脉再闭塞率达15 30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 不能精确判断是否再通 溶栓治疗 46 溶栓适应证 classI 典型胸痛持续30分钟以上 含服硝甘无效 两个或两个以上相邻导联ST抬高 肢导 0 1mv 胸导 0 2mv 或提示AMI病史伴LBBB 影响ST分析 发病 12h 年龄 75岁 47 溶栓治疗适应证 ClassIIa 年龄 75岁患者 AMI死亡危险性增高 溶栓获益相对降低 慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 对发病12 24h 仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高 0 1mv的患者也可溶栓治疗 48 2 溶栓禁忌证 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率 INR 2 3 已知的出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 曾使用链激酶 尤其5d 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 49 溶栓剂分类 第一代 尿激酶 UK 链激酶 SK 第二代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 第三代 t PA衍生物如r PA 瑞替普酶 n PA 兰替普酶 TNK tPA 替耐普酶 目前国内临床使用只有三种溶栓药 UK r SK和r tPA 50 尿激酶 UK 150 200万U30min内滴入 6h后测APTT 70S时皮下注射肝素7500 10000u或低分子肝素0 4ml Q12h 持续3 5天链激酶 SK 150万U 用法同UK重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 使用rt PA前预先给予肝素5000U静注 先给rt PA8mg静注 然后42mg90min内滴入 滴完后肝素700 1000U h静滴48h APTT60 80s 以后皮下注射肝素7500U或低分子肝素 Q12h持续3 5天 3 常用药物及用法 51 4冠状动脉再通指标 间接指征 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 具备上述4项中2项或以上者考虑血管再通 但第2 3两项组合不能判断为再通 直接指征 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 52 出血 最常见并发症 轻度出血 皮肤 粘膜 血尿 或小量咯血 呕血等 重度出血 大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克 需要输血者 上消化道出血1 2 危及生命部位的出血 颅内出血0 4 1 2 SK 0 1 0 4 tPA家族 0 6 1 2 2 3倍于前者 过敏 SK常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 溶栓并发症 53 外科搭桥手术 54 抗栓治疗 一 抗血小板治疗1 阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少 达到抗血小板聚集的作用 无禁忌症的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg I B 继以75 100mg d长期维持 I A 2 氯吡格雷 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化 STEMI直接PCI患者应给氯吡格雷600mg负荷量 以后75mg 次 qd 至少12个月 I A 静脉溶栓患者 年龄75岁 则氯吡格雷75mg 以后75mg d维持12个月 I A 55 抗栓治疗 二 抗凝治疗静脉溶栓治疗患者至少接受48小时抗凝治疗 最多8天或血运重建 低分子肝素1mlq12h皮下 56 其他药物治疗 一 抗心肌缺血1 受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积 减少复发性心肌缺血 再梗死 心室颤动及其他恶性心律失常 对减低急性期病死率有肯定的疗效 无禁忌症患者在发病24h内常规口服 2 硝酸脂类 用于缓解缺血性胸痛 控制高血压或减轻肺水肿 3 该拮抗剂 不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 57 其他药物治疗 二 其他治疗 1 ACEI和ARB 影响心肌重构 减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生 降低死亡率 无禁忌症的STEMI均应给予ACEI长期治疗 2 醛固酮受体拮抗剂 在ACEI治疗基础上 有心功能不全或糖尿病的患者3 他汀类 除调脂外 还有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集功效 无禁忌症患者入院后尽早开始治疗 无需考虑胆固醇水平 58 UA及NSTEMI治疗 1 不溶栓2 治疗同STEMI 因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板 由ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓 在早期可以进行溶栓治疗 而非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变 血栓多为血小板聚集形成的白色血栓 用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的 反而会激活凝血机制 使病情恶化 59 60 61 62 63 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆归纳为A