食管癌病例.doc

姓 名：李三 出 生 地：江苏省盐城市性 别：男 性工作单位：无 年 龄：63岁家庭住址：盐城市八菱花园婚 姻：已 婚供 史 者：患者（可靠）民 族：汉 族入院日期：2009-05-15 14：16 职 业：农 民记录日期：2009-05-15 14：16 主 诉：进行性吞咽困难三月余。现 病 史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌，内镜阻止活检证实为食道鳞癌。今日入住我科进一步治疗。过 去 史：既往疾病情况。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。个 人 史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。家 族 史：否认有相关家族性遗传病史。体 格 检 查T：37 P：80次/分 R：20次/分 BP：130/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy,s征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。专 科 情 况 颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。实验室及辅助检查1胃镜（阜宁县人民医院5-13）：距门齿20-26厘米食管四壁见不规则隆起病变，底苔污秽，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血。诊断：食管重伤段癌（进展期） 初 步 诊 断：食管癌 医 师 签 名：（二）明确任务、确定目标 1、作为病房护士接诊该病人并做护理评估。 2、为病人做术前护理，送病人去手术室并为病人铺麻醉床。 （1）术前护理措施。 （2）和巡回护士交接病人。 （3）为病人铺麻醉床。 3、为病人制定出手术后护理计划。 （三）制定计划表3-4-2 对食管癌病人实施整体护理项目教学过程表教学活动教学方法知识要点评价方法活动一自学、情境模拟教学、评价接诊病人方法；护理评估方法：一般情况、健康史、身心状况；与病人及家属沟通技巧。组间评价；老师评价；最佳情节剧评选。活动二情境模拟教学、角色扮演、评价术前护理措施；为病人铺麻醉床。组间评价；老师评价；最佳铺麻醉床展示；最佳情境剧评选。活动三情境模拟教学、角色扮演、列出并阐述护理计划、评价术后护理计划实施。老师评价；最佳护理计划展示。（四）实施1、地点在病房。病人由门诊入住普外科病房，护士接诊住院病人，并做护理评估。2、明日晨8时，该患者在全麻下行食管癌剖右胸手术探术加右肺占位探查术。（1）遵医嘱为病人做术前准备。 （2）和巡回护士交接病人。（3）为病人铺麻醉床。过 程结果展示3、患者全麻成功后，取右侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤及铺无菌巾单，右胸后外侧切口，逐层切开，电灼止血，保护皮肤，断第5肋，切开进胸，胸膜腔广泛紧密粘连，行粘连分离，无胸水，肺弹性好，表面未触及肿块，游离食管。探查食管癌肿位于食管中上段弓后7*5厘米髓质型肿块，部分外侵气管膜部，食管旁淋巴结肿大。充分游离食管癌肿食管段，清扫胃左动脉旁可疑肿大淋巴结，扩大膈食管裂孔，胃自食管裂孔处拖至右侧胸腔，根治性切除食管癌肿，取出病变之食管，胃底大弯侧与食管右胸顶部25.5毫米一次性吻合器吻合，闭合胃残端，加强吻合口及闭合端。检查无活动性出血。清点器械敷料无误后，右胸第八肋间腋中线置胸管引流一根。膨肺后，检查无出血，逐层关胸，关腹。术中顺，麻醉满意，术毕安返病房，术后注意