膝骨性关节炎中医治疗与思考

膝骨性关节炎的中医治疗与思考 膝骨性关节炎 Osteoarthritis OA 是以膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的一种慢性骨关节疾病 中医虽然没有骨关节炎的病名 但根据其临床证候表现 一般认为属于中医学的 痹证 范畴 临床上多以 骨痹 称之 中华人民共和国中医行业标准 中医病证诊断疗效标准 称骨关节炎为 骨痹 附录中该病的英文名称是 osteoarthritis 国家标准 中医疾病诊疗术语 疾病部分 将骨关节炎的中医病名规范为 骨痹 自注的西医对应病名 退行性骨关节炎 将膝关节骨关节炎具体地称为 膝痹 自注的西医对应病名是 膝关节骨性关节炎 一 中医学对骨痹的认识 一 病名 内经 最早提出了 骨痹 的病名 素问 长刺节论篇 曰 病在骨 骨重不可举 骨髓酸痛 寒气至 名曰骨痹 点明了骨痹的发病部位在骨 其临床表现以关节沉重 疼痛为主要特点 这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似 但限于当时的科技条件 内经 对骨痹的认识是从宏观层次 即 痹证 的角度加以研究的 素问 气穴论 积寒留舍 荣卫不居 卷肉缩筋 肋肘不得伸 内为骨痹 二 病因病机1 邪气侵袭 内经 中多次强调了风 寒 湿三气的致病作用 并指出了骨痹易发生于冬季 素问 痹论篇 曰 风寒湿三气杂至 合而为痹也 其中 以冬遇此者为骨痹 所谓痹者 各以其时重感于风寒湿之气 素问 痹论篇第四十三 曰 风寒湿三气杂至 合而为痹也 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气胜者为着痹也 以冬遇此者为骨痹 认为骨痹是冬天肾虚感寒而发的痹证 内经 中 逆其气则病 从其气则愈 不与风寒湿气合 故不为痹 2 正气虚弱 内经 还特意强调了 邪不能独伤人 邪之所凑 其气必虚 素问 逆调论篇 是人者 素肾气胜 以水为事 太阳气衰 肾脂枯不长 一水不能胜两火 肾者水也 而生于骨 肾不生 则髓不能满 故寒甚至骨也 病名曰骨痹 是人当挛节也 清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键 在 圣济总录 诸痹门 中 对骨痹的病因病机的认识 悉遵经旨 并做了进一步的阐释 夫骨者肾之余 髓者 精之所充也 肾水流行 则髓满而骨强 适夫天癸亏而凝涩 则肾脂不长 肾脂不长 则髓涸而气不行 骨乃痹 而其证内寒也 外证当挛节 则以髓少而筋燥 故挛缩而急也 由此看出 圣济总录 对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外 还补充了髓少筋燥这一病机特点 重订严氏济生方 诸痹门 进一步明确指出 皆因体虚腠理空疏 受风寒湿气而成痹也 汉代 中藏经 对骨痹的病因病机与症状作了与 内经 中不同的论述 骨痹者 乃食欲不节 伤于肾也 肾气内消 则不能关禁 不能关禁 则中上惧乱 中上惧乱 则三焦之气痞而不通 三焦痞而饮食不糟粕 饮食不糟粕 则精气日衰 精气日衰 则邪气妄入 邪气妄入 则上冲心舌 上冲心舌 则为不语 中犯脾胃 则为不充 下流腰膝 则为不遂 旁及四肢 则为不仁 寒在中则脉迟 热在中脉数 风在中则脉浮 湿在中则脉孺 虚在中则脉滑 文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节 纵欲无度 耗伤肾间动气所致 诸病源候论 如 痹者 风寒湿三气杂至合而成痹 由人体虚 腠理开 故受风邪也 此由体虚 腠理开 风邪在于筋故也 强调了体虚是痹病发生的根本原因 风寒之客肌肤 初始为痹 后伤阳经 随其虚处而停滞 与血相搏 血气行则迟缓 使机关弛纵 故风痹而复手足不随也 指出邪气侵入 首先伤肌肤 造成气机不利 后伤阳经 最后瘀血使经络痹阻而为病 此处提出了痹证病在阳经 邪与血相搏 经脉闭阻是其病机 为后世创立活血化瘀 行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础 瘀血理论始于 内经 如 素问 调经论 云 寒独留 则血凝泣 凝则脉不通 3 其它祖国医学在认识到正气虚 邪气至为痹证发生之关键的同时 也注意到了饮食情志 劳倦外伤 气候体质等诸多方面的致病作用 在饮食方面 素问 五脏生成篇 有 多食甘 则骨痛而发落 在劳倦方面 素问 宣明五气篇 提出 久立伤骨 久行伤筋 指出了劳力过度而伤筋骨 在体质方面 灵枢 五变 载 粗理而肉不坚者 善病痹 是说这种体质的人 肌肉疏松 腠理不密 就容易患痹证 太平圣惠方 日 夫劳倦之人 表里多虚 血气衰弱 腠理疏泄 风邪易侵 随其所感 而众痹生焉 明确指出 劳倦过度易使人腠理疏松 导致外邪侵袭 从而引发痹病 骨痹病因病机小结 正气 肝肾 虚 整体观 风寒湿邪乘虚而入 局部 膝 经络痹阻 局部 膝 气滞血瘀 局部 膝 三 对骨痹病变的描述 灵枢 寒热病 有 骨痹 举节不用而痛 素问 痹论篇 有 痹在于骨则重 素问 长刺节论篇 有 骨重不可举 骨髓酸痛 素问 逆调论篇 有 骨痹 是人当挛节也 素问 平人气象论篇 有 脉涩曰痹 诸病源候论 风痹候 还有 骨重不可举 不随而痛 诊其脉 大而涩者为痹 脉来急者为痹 等的描述 概括了骨痹的发病部位在骨关节 以骨节疼痛 沉重 屈伸不利 活动不便 脉涩等为主要表现 四 对骨痹治疗1 初起祛邪 内经 认为 痹之初起 邪气方盛之时 要着眼于 逐邪 首先要分辨病性的寒热 逆其病性而治之 2 调和气血 活血化瘀 灵枢 阴阳二十五人 曰 切循其经络之凝涩 结而不通者 此于身皆为痛痹 甚则不行 故凝涩 凝涩者 致气以温之 血和乃止 其结络者 脉结血不和 决之乃行 这段话告诉我们 患痹之人必有气血失调 并分别介绍了对于虚 实两种不同情况的针灸疗法 如因阳气不足 血失温通的虚证 当 致气以温之 血和乃止 因邪气壅滞经脉 气血闭阻的实证 则要 决之乃行 孙思邈结合自己的医疗实践 拟订了 活血祛风 的治痹宗旨 为后世 治风先治血 血行风自灭 的先声 孙思邈在 千金要方 风毒脚气 和 千金翼方 中风 中还分别列有 酒醴 和 诸酒 专节 由于酒能活血祛风湿 因此被广泛应用于痹痛的治疗 外台秘要 卷十九 中还特别介绍了四物汤加附子治疗 风湿百节疼痛 不可屈伸 富含有 治风先治血 血行风自灭 的理论 宋政府组织编撰的 太平惠民和剂局方 卷一 诸风 中记载的以川乌 草乌 天南星 地龙 乳香 没药为组成的活络丹 成为活血祛风的又一典范 清代医家王清任在 医林改错 卷下 中明确提出了 痹有瘀血 学术论点 他提示活血化瘀法治疗痹证时说 总滋阴外受之邪归于何处 总逐风寒去湿热 己凝之血 更不能活 如水遇风寒 凝结成冰 冰成 风寒己散 明此义 治痹证何难 用身痛逐瘀汤 3 扶正护阴 补益肝肾在对疾病的论治上 内经 尤重扶正的作用 在对痹证的论治方面 各医家又更注重护顾阴血 如 灵枢 寿天刚柔 有 病在阴者 命曰痹 针灸甲乙经 中还有论 阴受病发痹 的专篇 可见 扶正护阴在论治痹证中的重要 宋代 圣济总录 共收载治骨痹方剂20余首 从其主治证候上看 大部分为治疗 肾脏气虚 肾脏久虚 或 肾脏中风寒湿 而致的 腰脊疼痛 四肢沉重 行步艰难 等肾虚骨痹 从其方剂命名上看 有 鹿角胶丸 补肾熟干地黄丸 鹿茸天麻丸 杜仲洒 等 多以补肾填精药冠名 强调了补益药的君药地位 从其方药组成上看 增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用 张潞在 张氏医通 诸痛门 中论膝痛记载 膝者 筋之府 无有不因肝肾虚者 虚者风寒湿气袭之 卫生宝鉴 云 老年腰膝久痛 牵引少腹两足 不堪步履 奇经之脉 隶于肝肾为多 都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因 4 虫类药的应用叶天士在 临证指南医案倦七 痹 篇中 提出了 久病入络 的学术思想 他说 初病湿热在经 久病则淤热入络 他指出 风寒湿三气合而为痹 经年累月 外邪留著 气血皆伤 其化为败瘀凝痰 混处经络 医不明治络之法 则愈治愈穷矣 络虚邪留 痰瘀互结 病势顽固 显然草木之剂难能为功 必用精灵走窜之 搜剔动药 方能透络达邪 如全蝎 地龙 山甲等 骨痹治疗小结 祛邪 风寒湿 调和气血 活血化瘀扶正护阴 补益肝肾久病入络 加用虫类药 二 中医治疗膝骨性关节炎的方法 一 中药内服 辨证治疗目前有关膝OA尚没有一个比较统一的 相对规范和标准的证候分类 临床报道比较多的是气滞血瘀型 寒湿阻络型和肝肾亏虚型 所以 临床上要根据情况辨证用药 二 中药外敷中药外敷直达患病部位 局部药物浓度高 形成巨大药物离子堆集于患处 达到起效迅速 药力强劲 药效持久的作用 常用药有 乳香 没药 当归 川芎 红花 大黄 牛膝 桑寄生 川断 骨碎补 川乌 草乌 威灵仙 秦艽 独活 透骨草 白芷 天南星 冰片等 三 中药熏洗 热熨 中药熏洗疗法是中药与热疗的结合 可促进机体对药物的吸收 使局部血液循环加速 局部组织营养改善 代谢产物的运出加快 常用药有 伸筋草 透骨草 川乌 草乌 威灵仙 五加皮 海桐皮 木瓜 乳香 没药 当归 川芎 红花 苏木 牛膝 路路通 川椒 艾叶等 四 中药离子导入临床报道不少 也有一定的疗效 可以作为膝OA的一种治疗方法 其常选用的药物与熏洗相近 五 关节腔内注射中药关节腔内注射治疗膝OA是近年来新兴的一种治疗手段 据有关文献报道 其所使用的药物多为川芎嗪 脉络宁 参麦液及自制药剂 临床疗效肯定 或可以达到与透明质酸钠相当的疗效 但局部相应的不良反应应引起注意 六 针灸以局部取穴为主 膝关节周围压痛点为治疗膝OA必取之穴 临床常用的穴位有内外膝眼 血海 梁丘 阴陵泉 阳陵泉 足三里和阿是穴等 通过针刺膝关节周围穴 可以达到调节经气 疏通脉道 通络止痛之效 阳陵泉为筋会穴 膝为筋之府 故阳陵泉善治膝病 具有活血通络 疏调经脉 解痉散瘀 通痹止痛之功 是治疗筋骨麻痹之要穴 足三里为足阳明经合穴 具有补益肝肾 濡润宗筋 温经散寒止痛 调理脾胃的作用 是治疗下肢痿痹的要穴 血海为足太阴脾经之穴 为活血之要穴 与阳陵泉配伍有舒筋活络 利关节的作用 主治膝关节痛 梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利 梁丘与足三里配伍有温经通络的作用 主治膝关节痛 七 中药穴位注射目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OA的临床报道并不多 唐保国选用复方风湿灵注射液 祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液 进行局部穴位注射 穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外 尚有祛风除湿 温经活络 活血止痛等功效 八 小针刀治疗在膝关节周围痛点进行治疗 达到松解粘连 疏通经络 缓解疼痛的作用 松则通 通而不痛 九 推拿按摩除可以改善膝部的血液循环 促进炎症的吸收外 还可松解粘连的软组织 解除痉挛 起到解除疼痛和恢复关节功能的作用 十 其它1 牵引 用于关节屈曲不能伸直者 可使用踝套牵引 每天1 2次 每次30分钟左右 2 功能锻炼 以主动不负重活动为主 先练习 尤其是股四头肌 肌力 再练习增加关节活动 有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功能 最大限度改善关节软骨对营养的吸收 有利于关节软骨的修复 改善肌肉的血液循环 增加肌力 保持关节稳定 3 适当休息 避免过度负重 4 减肥 5 合理使用支具 三 中医治疗膝骨性关节炎的思考 西医治疗模式 ACR1995金字塔模式外科关节内激素 透明质酸注射处方NSAIDs外用镇痛剂非处方NSAIDs镇痛剂病人教育 物理治疗职业疗法 减肥 锻炼 支持装置 思考一 根据其发病机制 肝肾虚风寒湿邪侵入经络痹阻气滞血瘀筋骨失养而发病治疗上应以补肝肾为主 结合祛风寒湿和活血化瘀 膝OA主要中医证型为 肝肾亏虚寒湿阻络气滞血瘀临床可能为以上证型的混合型 膝OA内服基本方药 补肝肾 熟地 淫羊藿 杜仲 桑寄生活血化瘀 当归 川芎 红花 黄芪祛风湿 细辛 木瓜 独活 秦艽虫类药 全蝎引经药 牛膝缓急止痛 白芍 甘草 膝OA外敷基本药方 祛风湿 川乌 草乌 威灵仙 秦艽白芷 白芥子活血化瘀 乳香 没药 姜黄 大黄补肝肾 牛膝 桑寄生通关开窍 冰片 膝OA外洗基本方 祛风湿 川乌 草乌 松节 白芷 川椒活血化瘀 乳香 没药 苏木 赤芍补肝肾 牛膝 桑寄生 五加皮 思考二 本病的病机是本虚标实 治疗应标本兼治 能否采用急则治其标 缓则治其本的原则 将本病分为急性期和缓解期 前者以祛风寒湿和活血化瘀为主 配合补肝肾 后者以补肝肾为主 配合祛风寒湿和活血化瘀 如果可行 如何界定急性期和缓解期 思考三 中药关节腔内注射西药关节腔内注射治疗在临床上已经被广泛应用 但也存在一些问题 如可能加速软骨退变 激素 并有引起晶体性关节炎的可能 根据临床报道 中药关节腔内注射 也取得了良好的疗效 不过其所选用的药物均非治疗膝OA的专用药 所以 探讨一种治疗膝OA既有效 又无不良反应的专用关节腔内注射的中药制剂 应该是未来研究的主要课题 思考四 中药穴位注射的应用前景根据膝痹的病因病机 其临床症状主要是由于风寒湿邪侵入 使经络痹阻不通 导致气滞血瘀所致 治疗上如果能将风寒湿邪祛除 痹阻的经络重新通畅 那么气血就可以运行通畅 最终临床症状也就可以解除 理论上讲 最有效的中医治疗方法可能就是穴位注射了 因为它既可以将药物直达病所 又有针刺的作用 所以