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（附表三）杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申 报 表 工程名称： 申报单位： 申报日期： 二一二年八月 杭州市建设委员会制填 表 说 明1、 本表由承建单位填写。2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。申 报 单 位 情 况表一承建单位企业名称 （公章）专业类别房屋建筑工程资质等级特级电 话法人代表项目经理资质等级一级建造师地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编参建单位企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编监理单位名称 （公章）资质等级甲级电话项目总监 地 址 邮 编业主单位名称 电 话地 址邮 编工 程 概 况表二工 程 名 称工 程 地 点建 筑 面 积结 构 层 次开 工 时 间 竣 工 时 间 申 报 理 由（公章） 年 月 日 监 理 单 位 评 价 表三工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见（公章） 年 月 日监督机构评价 表四工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况 主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见 （公章） 年 月 日建设行政主管部门意见各区、县（市）所属工程 （公章） 年 月 日表五考评工作组检查考评情况负责人： 年 月 日评审专家组综合评价意见负责人
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