脑缺血性疾病外科治疗

发病情况 脑血管病 200万人 年造成人类死亡的三大疾病之首缺血性脑血管病 75 85 分类 暂时性脑缺血短暂脑缺血发作 TIA 可逆性缺血神经障碍 RIND 永久性脑缺血脑梗死稳定型 进展型分水岭型脑梗死腔隙性脑梗死 病因 血液成分和血液流变学异常血流动力学异常动脉管壁病变 临床表现 颈动脉系统反复脑缺血发作偏侧感觉 运动障碍单眼黑朦 视力减退 失明偏盲语言功能障碍 临床表现 椎基动脉系统眩晕 同向偏盲面瘫 耳鸣 吞咽困难共济失调意识障碍 诊断 临床表现特殊检查CT 脑梗死24小时后MRI DWI 发病2小时即发现缺血灶CTA MRA DSAB超 TCD局部脑血流测定 SPECT PETMRI PWI Xe CT 脑缺血的预防急性脑梗塞的治疗 脑缺血的预防 内科预防血液成分和血液流变学异常血流动力学异常 常规药物预防 抗高血压治疗抗高血脂治疗舒降之抗糖尿病治疗抗血小板聚集药物玻立维 肠溶阿斯匹林 脑缺血的预防 外科方法动脉管壁病变颈动脉血栓内膜剥脱术 大脑中动脉血栓摘除 颅内血管重建术 经皮血管扩张成形术 PTA 血管内支架成形术 颈动脉内膜剥脱术 CEA 颈动脉狭窄程度分类 轻度 30 中度 30 69 重度 70 99 治疗原理 消除或减轻颈动脉重度狭窄 恢复颈动脉的血流 改善脑供血切除血栓性内膜 预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞 适应症 症状性颈动脉狭窄 70 颈动脉狭窄 70 但TIA表现为短暂单眼盲 黑朦 发作 轻型完全性脑卒中 或轻型进行性脑卒中内科治疗无效 CT无大的梗死或出血性梗死及占位征 增强CT无血脑屏障破坏表现 无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度 侧支循环 溃疡斑部位 CT或MRI脑梗死灶等情况决定手术与否 椎基动脉系统TIA 且椎动脉3 4段狭窄严重 由颈动脉系统侧支供血者 此颈动脉狭窄可手术 禁忌症 有严重冠心病或其他器质性病变者 中 重型完全性脑卒中 颈动脉狭窄范围超过下颌角 达颅底 颈动脉完全阻塞 血管造影显示没有侧支逆流到达岩骨段ICA 手术注意点 全麻或局麻 术中TCD检测MCA流速颈总动脉阻断后 MCA流速低于阻断前的40 需用转流管B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况如有狭窄或内膜漂浮 重新修理 并发症 低血压 心率慢颈部神经损伤颈动脉血栓形成颈部血肿脑出血 Contents 支架 狭窄 颈动脉 宽颈 梭形 假性及夹层动脉瘤 椎基底动脉 颅外 颅内 颈动脉狭窄支架成型术 CAS 治疗目的 修复血管壁 预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞消除或减轻颈动脉狭窄 恢复颈动脉的血流 改善脑供血 适应证1 症状性狭窄超过60 或无症状但狭窄严重者 超过75 病变侧脑血流检查明显低于健侧者 适应证2 不适合行颈动脉内膜剥脱术者1 高位颈动脉狭窄2 外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有颈动脉夹层动脉瘤3 颈动脉内膜纤维组织形成不良4 肿瘤压迫性颈动脉狭窄病人5 一般情况差不能耐受手术动脉内膜切除术后再狭窄者 禁忌证 严重心 肺功能衰竭者颈内动脉完全闭塞者 术前评估 是否有狭窄 狭窄的程度性状狭窄是否与症状相关或导致危险 手术适应征及禁忌症 术前准备 术前3 5天服用抗血小板药物 常规剂量是阿司匹林100mg或300mg 氯吡格雷75mg备好溶栓所需药品及器械备阿托品 肾上腺素 多巴胺及除颤器 六 术前准备 1 术前3 5天服用抗血小板药物 常规剂量是阿司匹林100mg或300mg 氯吡格雷75mg 2 术前心率低于50次 分或有房室传导阻滞的患者 应该请心内科会诊 考虑术中置入临时起搏器 术后72小时仍然需要临时起搏器维持者 可以置入永久起搏器 3 颈动脉支架术一般局麻就可以完成 术中可以随时观察患者的神志状况以及有无神经功能障碍 但是以下几种情况可以考虑全麻 1 对手术高度紧张或焦虑者2 双侧颈动脉高度狭窄或一侧闭塞另外一侧高度狭窄3 侧支循环较差 需要使用近端保护装置者 围手术期观察和处理 1 术后需要控制性降压患者 收缩压控制于90 120mmHg左右 对于已经出现过度灌注现象或极高危的患者 应该给予镇静 严格血压控制 如果同时存在其他没有治疗的颅内外狭窄病变或合并冠脉病变 注意血压控制不能过低 2 术后6小时要密切注意观察患者的临床表现 如果出现头痛 恶心或癫痫等症状 立即复查CT 排除是否颅内过度灌注 如果出现过度灌注 要立即给予对症处理 3 术后持续低血压者 收缩压90mmHg以下 可以适当使用多巴胺泵入 心率持续在50次以下者 间断给予阿托品0 5mg 嘱患者多饮水 交谈等 如果24小时内心率在40次 分左右 患者有明显的症状 可以给予临时起搏器辅助 4 术后维持术前抗血小板药物 阿司匹林100mg或300mg 氯吡格雷75mg 3个月 然后减量为阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg长期服用 CAS优势 微创局麻 监测操作不复杂适合手术高危病人适合无法手术的病人C2以上 颅内 椎动脉适合夹层 右侧颈内动脉起始处狭窄支架 左侧颈内动脉起始处狭窄支架 椎动脉狭窄 椎动脉狭窄 ostial cervical intracranial 75 起始部10 颅内5 颈部 右侧椎动脉起始处狭窄 左锁骨下动脉闭塞再通支架置入术 右侧颈内动脉起始 椎动脉起始处 左侧锁骨下动脉狭窄支架 颅内动脉狭窄 发生卒中前少有TIA症状中风比率高于颅外狭窄 8 10 常见于黑人及女性 中国人 狭窄程度难以估计 常见颅内动脉狭窄位置 虹吸段ICAMCA主干基底动脉中段椎动脉远段椎基底动脉会合部 左侧颈内动脉狭窄支架成形术 基底动脉狭窄支架置入术 脑缺血的预防和治疗急性脑梗塞的治疗 脑梗塞的治疗 内科治疗静脉溶栓 抗凝治疗防止进一步血栓形成 降纤治疗保守疗法 血压 血糖的处理 神经保护剂 脑梗塞的治疗 外科治疗动脉内溶栓 碎栓去骨瓣减压术 动脉内溶栓术 治疗目的 使闭塞的脑动脉迅速再通 恢复其供应的脑血流 减轻缺血造成的脑功能损害 提高存活者的生存质量 经动脉溶栓治疗延长了开始接受溶栓治疗时间EMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1 9hZeumer等报道 从溶栓到再通的时间是1 5h 2 0hEzura和Kagawa报道平均时间是2 8hBarwell等报道平均时间为2h 与安慰剂组比较 动脉内溶栓治疗提高了再通率 但完全再通率很低临床结果令人鼓舞 但是否优于静脉溶栓治疗 但仍不清楚动脉内溶栓没有明显增加颅内出血发生率 但是影响开始溶栓治疗时间仍然是主要问题 适应证1 年龄 75岁 CT已排除脑出血 也未见与症状一致的明显脑梗死灶脑血管造影显示的血管闭塞区域与临床症状相符合 适应证2 颈内动脉系统MCA 发病4 6小时内累及豆纹动脉者 严格限制在3小时内ICA末端 若无侧支循环 最好在3小时内基底动脉血栓形成发病时间较长 48 72小时 排除深度昏迷 也可尝试 禁忌证1 心 肺 肝 肾等重要器官功能严重衰竭者血压很高 收缩压 200mmHg或舒张压 120mmHg 禁忌证2 有活动性内出血者有凝血功能障碍者近2月内有较大手术史 外伤史 颅内出血史近日行动脉或静脉穿刺术 禁忌证3 明显脑水肿或颅内压增高表现有颅内动脉瘤 动静脉畸形 肿瘤或SAH表现近6个月有大面积脑梗塞史 动脉内溶栓方法 将微导管送到栓塞部位 缓慢持续注射溶栓剂给药时间为30分钟 2小时反复造影复查 一旦血管已再通 即可停止 常用溶栓剂 尿激酶urokinase 常用 过敏反应少 2小时内血管再通 常用剂量50 100万单位组织型纤维蛋白溶解酶原激活物tPA溶栓效能高 用量少 血管再通时间短 出血并发症少 常用剂量20 100mg链激酶streptokinase易发生过敏反应 较少使用 溶栓后发现有动脉狭窄 可同时行支架成形术溶栓效果不佳时 可采用机械方法碎栓 术后处理 立即行头颅CT 排除脑出血 了解脑水肿情况维持肝素化1 2天服用抗血小板聚集药物 左侧颈内动脉自起始部闭塞溶栓治疗 术后造影 颈内动脉急性闭塞 右侧大脑中动脉M2急性闭塞 大面积大脑梗死减压术 经积极内科治疗无效 处于脑疝早期或前期CT见大面积脑梗死和水肿 中线结构侧移 5mm 基底池