抗微生物基本药物培训(医师).ppt

抗微生物药物 昆明医学院附属甘美医院昆明市第一人民医院田静 前言 微生物是存在于自然界的一群体形微小 结构简单 肉眼看不见 必须借助光学或电子显微镜放大数百倍 数千倍甚至数万倍才能观察到的微小生物 微生物包括细菌 放线菌 真菌 立克次体 衣原体 支原体 螺旋体 病毒等 具有致病性的微生物称为病原体 即病原微生物 包括细菌 病毒 衣原体 支原体 螺旋体 真菌等 有些微生物在正常情况下是不致病的 在体内与人体相互依存 而在特定条件下可引起疾病 如人体免疫功能下降时 称为条件性病原体 一 抗菌药物的基本概念 抗微生物药能抑制或杀灭有关病原微生物 多用于预防和治疗相关微生物的各种感染 抗菌药能抑制或杀灭细菌 用于预防和治疗细菌性感染的药物 抗生素指由细菌 真菌或其他微生物在生活过程所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质 抗菌谱抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围 抗菌活性药物抑制或杀灭细菌的能力 抗菌药物的基本概念 抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物的基本概念 最低抑菌浓度 MIC 药物能抑制培养基内细菌生长的最低浓度 抑菌药仅能抑制细菌的生长和繁殖而不能将其杀灭的药物 最低杀菌浓度 MBC 药物能杀灭培养基细菌的最低浓度 杀菌药不仅抑制细菌的生长 并能将其杀灭的药物 抗菌药物的基本概念 化疗指数是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数 一般可用动物实验的LD50 ED50或LD5 ED95的比值表示 抗菌后效应 PAE 即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下 细菌在若干小时内依然处于被抑制状态 抗菌药物的基本概念 浓度依赖性抗菌药 杀菌和浓度有关的叫浓度依赖性的抗菌药 喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日一次给药 重症感染例外 时间依赖性抗菌药 跟浓度没有关系的抗菌药叫浓度非依赖性的抗菌药 或者叫做时间依赖性的抗菌药 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短 应一日多次给药 抗生素的PK PD参数 对时间依赖性的抗菌药如 内酰胺类的药物 大环内酯类 克林霉素 糖肽类等以T MIC 即在两次用药间隔的时间中应有大于50 时间的血药浓度高于MIC值 才可达到临床疗效 如对 内酰胺类只有当剂量达到T MIC大于50 时临床疗效才可达到85 以上 抗生素的PK PD参数 对于浓度依赖性抗菌药物 如氨基糖苷类和喹诺酮类属与疗效有关的参数是AUC MIC 即曲线下面积 当药敏报告为敏感 S 表示用常规剂量治疗可获得临床疗效 药敏报告是中介度 I 表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效 药敏报告耐药 R 表示该药无疗效 抗菌药物临床应用指导原则 选择抗菌药物的基本原则尽早确立病原学判断熟悉各种抗菌药物的活性 作用 抗菌谱 药动学特征和不良反应 根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择药物 根据药动学特点和感染部位选药 按患者的生理 病理 免疫功能等状态合理用药 抗菌药物临床应用指导原则 选择抗菌药物的基本原则尽量运用抗感染药的序贯治疗 即及早从肠外给药转变为口服给药的方法 对老年人的选药须谨慎 选用杀菌剂 避免使用肾毒性大的药物 低治疗量 注意全身状况 避免抗菌药物的不良反应 抗菌药物临床应用指导原则 应用抗菌药物的基本原则制定合理的给药方案注意给药方式的合理性严格控制抗菌药物的联合应用注意肝肾功能减退者的应用强调综合性治疗措施的重要性 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药联合应用的指征 1 病因未明的严重感染 2 单一抗菌药不能控制的严重感染 3 单一抗菌药物不能控制的混合感染 4 长期用药致病菌有产生耐药性可能 5 联合用药毒性较大的药量须减少 抗菌药物联合应用 抗菌药物两个联合应用的几种结果 协同 1 1大于2的状态 相加 1 1等于2的状态 无关 就是各自发挥作用 不是共同达到一个目标 而是向着不同的目标 拮抗 两种药物联合使用以后 效果反而降低 这在临床上面也比较常见的 预防用药指征 内儿科有预防用药指征 1 一种 两种特定病原菌感染 如 风湿 流脑 鼠疫 伤寒 2 一定时间段内发生的感染 如 流脑 鼠疫 伤寒等流行期 3 患者原发疾病可以治愈或缓解者4 特定人群高危状况下的病原体感染 如 新生儿病房链球菌 16 17 外科手术切口分类与预防用药指征 1 I类手术 清洁切口 手术野为人体无菌部位 未进入炎症区 未进入呼吸道 消化道和泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药 依靠无菌技术及细致的手术操作 需要预防使用抗菌药的情况 1 手术范围大 出血多 时间长 2 手术涉及重要脏器 3 有异物植入 4 其它感染高危因素 高龄 年龄 70 多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤放 化疗中免疫缺陷者营养不良者 18 外科手术切口分类与预防用药指征 2 II类手术 清洁 污染切口 手术进入呼吸道 消化道和泌尿生殖道但无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部 开放性骨折或创伤手术大多数需预防使用抗菌药III类手术 污染切口 新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药 外科手术切口分类与预防用药指征 3 类手术 污秽 感染切口 有失活组织的陈旧性创伤手术 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 不列为预防用药 属于治疗用药范围 19 根据抗菌药的特性选择最佳方案 合理选用抗菌药需综合考虑 病原体 药物 人体 三个关键因素 人体 抗菌药物及细菌的相互关系 独特的抗菌特点 可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点 第三代头孢菌素中 头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强 氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出 其次为庆大霉素 因此 通常将头孢他啶或 和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选方案 在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间 抗菌药的吸收 分布 代谢 排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿 浆膜腔中的浓度可达有效水平 故这些部位的细菌感染易于控制 但在血供差的组织或有生理屏障的部位 药物浓度较低 如骨 脑脊液 前列腺等 克林霉素 林可霉素 磷霉素 环丙沙星等在骨组织中浓度较高 超过常见致病菌的抑菌浓度 磺胺药 甲硝唑 氧氟沙星 氟康唑 异烟肼 利褔平等较容易透过血脑屏障 多数青霉素类及头孢菌素类 环丙沙星 阿米卡星等也能透过血脑屏障 氟喹诺酮类 红霉素 SMZ TMP 四环素等在前列腺组织中的浓度较高 临床医师可根据致病菌的种类 从中选用组织浓度高 且抗菌作用强的品种 对患者安全 临床上对小儿 老年人及授乳妇常选用 内酰胺类较为安全 孕妇可安全选用 内酰胺类 大环内酯类 除酯化物外 磷霉素等 一般肝功能不全者宜选用大多数 内酰胺类 磷霉素 氨基糖苷类 其次可选环丙沙星等 可按原常规剂量给药 肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄 或在体内代谢率较高的 或经肾 肝双重途径排泄 对肾脏无毒性的品种 二 抗菌药物的作用机制 1 干扰细菌细胞壁的合成青霉素类 头孢菌素类 磷霉素2 抑制细菌蛋白质合成氨基糖苷类 大环内酯类 克林霉素3 抑制细菌DNA合成喹诺酮类4 干扰叶酸合成途径磺胺类 三 细菌产生耐药的机制 耐药性 抗药性 指病原体对药物反应性降低的一种状态 关于耐药的机制 它的生化基础包括 抗菌药物被代谢为无活性物质 如 内酰胺酶 乙酰化酶等 抗菌药物靶位改变 如MRSA 细菌对抗菌药物通透性改变 主动外排 细菌代谢途径改变 等等 四 抗微生物药的分类 一 青霉素类 天然青霉素 窄谱青霉素G 青霉素V 省基 半合成青霉素耐酶青霉素 苯唑西林 可注射和口服 广谱青霉素 耐酸 可口服 不耐酶 对耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效 氨苄西林 阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素 不耐酸 哌拉西林 内酰胺类抗生素复方制剂阿莫西林克拉维酸钾 青霉素类 青霉素类抗生素水溶性好 消除半衰期大多不超2小时 主要经肾排出 多数品种可经血液透析清除 主要不良反应为过敏反应 青霉素类不同品种间存在着交叉过敏 对繁殖期细菌起杀菌作用 为时间依赖型抗生素 静脉滴注给药 宜将一次剂量的药物溶于约100ml氯化钠注射液中 于0 5 1h内滴完 一则可在较短时间内达到较高的血药浓度 二则可减少药物分解并产生致敏物质 青霉素类 氨苄西林和阿莫西林 作用特点 其抗菌谱与抗菌活性相似 阿莫西林抗菌谱广对不产酶的葡萄球菌链球菌的抗菌作用次于青霉素 对肠球菌的作用良好 且对流感嗜血杆菌 大肠杆菌 沙门菌属 奇异变形杆菌 志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性 在胆汁中浓度高 易透过血脑屏障 在脑脊液中可达有效水平 青霉素类 阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强 而氨苄西林对流感杆菌稍强 阿莫西林的杀菌作用更强更快 阿莫西林皮疹发生率明显低于氨苄西林 同剂量口服后 阿莫西林的血药浓度较高 生物利用度高 因此口服给药 以阿莫西林为优 二 头孢菌素类 头孢菌素类其活性基团也是 内酰胺环 与青霉素类有相似的理化特性 生物活性 作用机制和临床应用 根据其抗菌谱 抗菌强度 对 内酰胺酶的稳定性 对肾脏的毒性分为四代 头孢菌素类 头孢菌素类 不良反应 过敏反应 对青霉素过敏者约有10 30 对头孢菌素过敏 而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏 胃肠道反应 肝毒性 大剂量 第一代的头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性 这与近曲小管细胞损害有关 二重感染 凝血功能障碍 抑制肠道菌群产生维生素K 头孢呋辛 作用特点是较好的品种 对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好 对细菌产的 内酰胺酶极其稳定 几无肾毒性 能顺利透过血脑屏障 既有注射又有口服制剂 头孢曲松 作用特点透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位 其消除半减期长达8h 故每日只需给药1次 40 的药物自胆汁排泄 更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染 肝或肾功能不全者使用也较为安全 药物剂量的调整不很严格 不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响 头孢曲松 与氨基苷类对许多革兰阴性杆菌的协同作用已被证实 对于铜绿假单胞菌等所致的严重的危及生命的感染 应当考虑联合用药 因两种药物具有物理不相容性 故在使用时应分开用药 本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用 本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件 头孢噻肟 对大肠埃希菌 克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌有强大活性 对普通变形杆菌和枸橼酸杆菌属亦有良好作用 对铜绿假单胞菌和产碱杆菌无抗菌活性 对流感杆菌 淋病奈瑟菌 包括产 内酰胺酶株 脑膜炎奈瑟菌和卡他莫拉菌等均有强大作用 约80 的给药量经肾排泄 头孢他啶 对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性 对硝酸盐阴性杆菌 产碱杆菌等亦有良好抗菌作用 对于细菌产生的大多数 内酰胺酶高度稳定 故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性 肺炎球菌 溶血性链球菌等革兰阳性球菌对本品高度敏感 主要自肾小球滤过排出 头孢匹胺 对金黄色葡萄球菌属 链球菌属 肠球菌除外 厌氧球菌属 大肠杆菌 柠檬酸菌属 克雷白氏杆菌属 肠杆菌属 变形杆菌属 假单胞菌属 流感嗜血杆菌 不动细菌属 拟杆菌属中对本药敏感的细菌 对铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性 给药12 24小时后尿中仍保持的高浓度 大部分由胆汁排泄 胆汁中头孢匹胺的浓度大于血浆中的10倍 在肝胆组织的分布浓度很高 在女性生殖系统 腹腔内渗液 口腔组织 扁桃体组织 皮肤和烧伤组织及痰液中的分布良好 禁止饮酒或含酒精性饮料 含N 甲巯四唑硫代甲基引起的戒酒硫样症状 内酰胺类抗生素的共同特性 结构上均具有 内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右 需每日多次给药 个别品种除外临床应用指证广 可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少 必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药 内酰胺类抗生素的不同特性 分为多个亚类 各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同 如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢 排泄途径不同 在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整各品种间不良反应不同 三 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素特点水溶性 稳定性较好 但肠道一般不吸收 必须通过注射途径给药 抗菌谱主要是针对葡萄球菌 肠杆菌还有铜绿假单胞菌及分支杆菌 有一定的肾脏 耳的毒性 氨基糖苷类 抗菌作用机制氨基糖苷类能影响蛋白质合成的全过程 氨基糖苷类治疗窗治疗窗就是它的治疗浓度到它引起毒性的浓度之间的范围 有效浓度和毒性浓度之间的差别不太大时 窗口比较窄 这个时候易引起毒性 氨基糖苷类 氨基糖苷类 特殊人群用药 属孕妇用药的D类 即对人类有危害 可能引起胎儿听力损害 妊娠妇女使用本品前必须充分权衡利弊 哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳 在儿科中应慎用 尤其早产儿及新生儿的肾脏组织尚未发育完全 使本类药物的半衰期延长药物易在体内蓄积产生毒性反应 老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退 即使肾功能的测定值在正常范围内 仍应采用较小治疗量 氨基糖苷类 药物相互作用 1 与强利尿剂 呋塞米 或万古霉素等合用 可能增加耳毒性与肾毒性 2 与其他耳毒性药物 红霉素 联用 耳中毒的可能加强 3 与头孢菌素类 右旋糖酐等联用 可致肾毒性加强 4 与肌肉松弛药联用 可增加神经肌肉阻滞作用5 氨基糖苷类与 内酰胺类混合时可导致相互失活 与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注 亦不宜与其他药物同瓶滴注 阿米卡星 对多数氨基糖苷类钝化酶稳定 故尤其适用于治疗革兰阴性杆菌对卡那霉素 庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染 由于缺少特异性拮抗剂 本品过量或引起毒性反应时 主要用对症疗法和支持疗法 同时补充大量水分 血液透析或腹膜透析有助于从血中清除阿米卡星 妥布霉素 适用于铜绿假单胞菌 变形杆菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 沙雷菌属所致的感染 本品用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内注射给药 用于支气管及肺部感染时可同时气溶吸入本品作为辅助治疗 对铜绿假单胞菌的抗菌作用较庆大霉素强3 5倍 对庆大霉素中度敏感的铜绿假单胞菌对本品高度敏感 四 大环内酯类 红霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 阿奇霉素抗菌作用特点抗菌谱窄需氧G 和G 菌 部分厌氧菌 不典型病原体对某些螺旋体 衣原体 支原体及立克次体有良好效果 不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强 故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低 在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障 大环内酯类 主要经胆汁排泄 进行肝肠循环 毒性低微 主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害 口服给药时不耐酸 常采用肠溶片或酯化衍生物 细胞内浓度 细胞外浓度 有利于杀灭细胞内繁殖的病原体 通常为抑菌药 高浓度时杀菌 红霉素 体内过程 可被胃酸迅速破坏 主要在小肠上部吸收 多采用肠溶片或糖衣片 分布在胆汁中的浓度是血浆的10倍 能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏 炎症可促进组织渗透 不良反应 胃肠道反应 静注可发生静脉炎 乳糖酸红霉素静脉滴注用5 葡萄糖溶液稀释 勿用盐溶液稀释 注意事项 为肝药酶抑制剂 孕妇慎用 哺乳期妇女慎用或暂停哺乳 琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙酯 在胃酸中较红霉素稳定 阿奇霉素片 特点 抗菌谱 红霉素 增加了对革兰阴性菌的作用 强于红霉素 对某些细菌有快速杀灭作用 口服吸收迅速 分布广泛 细胞内游离浓度高于同期血浆浓度约10 100倍 给药量的50 以上以原形经胆道排出 本品单剂给药后的 t1 2 为35 48小时 每天用药1次 饭前1小时或饭后2小时服用 阿奇霉素片 药物相互作用 1 不宜与含铝或镁的抗酸药同时服用 后者可降低本品的血药峰浓度 必须合用时 本品应在服用上述药物前1小时或后2小时给予 2 与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度 应注意检测血浆茶碱水平 3 与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间 4 与利福喷汀合用会增加后者的毒性 五 其他抗生素类 克林霉素 林可霉素 注意事项 肝 肾功能损害者 孕妇及哺乳期妇女 小于4岁儿童慎用 静脉滴注时 每0 3g需用50 100ml生理盐水或5 葡萄糖溶液稀释成小于6mg ml浓度的药液 缓慢滴注 通常每分钟不超20mg 和红霉素类拮抗作用 不可联合使用 不良反应 肾功能损害和血尿 磷霉素 抗菌作用特点 与其他抗生素间不存在交叉耐药性 与 内酰胺类合用对金黄色葡萄球菌 包括MRSA 铜绿假单胞菌具有协同作用 与氨基糖苷类合用时具协同作用 主要用于敏感菌所致的各种轻 中度感染 在体内各组织体液中分布广泛 以肾为最高 可通过血 脑脊液屏障 可透过胎盘 迅速进入胎儿循环 孕妇慎用 主要经肾排泄可随粪便和乳汁排泄 哺乳期妇女应避免使用 5岁以下儿童禁用 四环素 主要的特点 可用于敏感微生物所致的下列疾病 立克次体病 支原体属感染 衣原体属感染 回归热 布鲁菌病 鼠疫 软下疳等 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用 不良反应 骨牙损害 肝毒性 妊娠期妇女 8岁以下小儿不宜用本品 六 磺胺类 复方磺胺甲噁唑片对非产酶金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 沙门菌属 变形杆菌属 摩根菌属 志贺菌属等肠杆菌科细菌 淋球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用 治疗卡氏肺孢子虫肺炎 本品系首选 磺胺类 药代动力学 本品中的SMZ和TMP口服吸收完全 均可吸收给药量的90 以上 主要自肾小球滤过和肾小管分泌 尿药浓度明显高于血药浓度 SMZ和TMP的血消除半衰期 t1 2 分别为10小时和8 10小时 肾功能减退者 需调整剂量 吸收后二者均可广泛分布至全身组织和体液中并可穿透血 脑脊液屏障 达治疗浓度 可穿过血胎盘屏障 并可分泌至乳汁中 七 喹诺酮类 代表药 诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 抗菌作用机制 通过抑制DNA螺旋酶作用 阻碍DNA合成而导致细菌死亡 氟喹诺酮类药对人体细胞拓扑异构酶 影响较小 抑制拓扑异构酶 干扰DNA复制 喹诺酮类 细菌耐药机制 细菌DNA螺旋酶的改变 主要由于gyrA基因突变所致 与细菌高浓度耐药有关 细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失 对药物通透性下降 与低浓度耐药有关 细菌体内药物泵出作用被激活 喹诺酮类 药理学共同特性 抗菌谱广 尤其对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用 对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用 某些品种对结核杆菌 支原体 衣原体及厌氧菌也有作用 细菌对本类药与其他抗菌药物间无交叉耐药性 喹诺酮类 药理学共同特性 口服吸收良好 部分品种可静脉给药 体内分布广 组织体液浓度高 可达有效抑菌或杀菌水平 血浆半衰期相对较长 血浆蛋白结合率低 14 30 多数经尿排泄 尿中浓度高 适用于敏感病原菌所致的尿路感染 呼吸道感染 前列腺炎 淋病及革兰氏阴性菌所致各种感染 骨 关节 皮肤软组织感染 喹诺酮类 不良反应及应用注意 1 胃肠道反应2 CNS毒性不宜用于有中枢神经系统病史者 尤其是有癫痫病史的患者 3 皮肤反应及光敏性皮炎4 对幼年动物可引起软骨组织损害 对喹诺酮类药物过敏者 妊娠及哺乳期妇女 18岁以下患者禁用 喹诺酮类 不良反应及应用注意 5 可抑制茶碱类 咖啡因和口服抗凝血药在肝中代谢 使上述药物浓度升高引起不良反应 环丙沙星 左氧氟沙星无明显影响 6 与抗酸药同时应用 可形成络合物而减少吸收 应避免合用 7 肾功能低下者应用主要经肾排的药物如左氧氟沙星应减量 8 与口服降血糖药同时使用时可能引起低血糖 用药过程中应注意监测血糖浓度 一旦发生低血糖时应立即停用本品 八 硝基呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮抗菌作用机制 为干扰细菌体内氧化还原酶系统 从而阻断其代谢过程 适应症 用于对其敏感的大肠埃希菌 肠球菌属 葡萄球菌属以及克雷伯菌属 肠杆菌属等细菌所致的急性单纯性下尿路感染 也可用于尿路感染的预防 九 硝咪唑类 甲硝唑药理作用机制 抗阿米巴原虫 抑制原虫的氧化还原反应 使虫体氮链发生断裂 抗厌氧菌 抑制细菌的DNA合成 杀灭滴虫的作用 其机理未明适应症 肠道和肠外阿米巴病 阴道滴虫病 小袋虫病和皮肤利什曼病 麦地那龙线虫感染 厌氧菌感染等 硝咪唑类 甲硝唑 药代动力学 口服或直肠给药后能迅速而完全吸收 静脉给药后迅速达峰值 吸收后广泛分布于各组织和体液中 且能通过血脑屏障 健康人脑脊液中血药浓度为同期血药浓度的43 有效浓度能维持12小时 本品经肾排出60 80 其余以代谢产物由尿排出 不良反应 15 30 病例出现不良反应 以消化道反应最为常见 一般不影响治疗 神经系统症状 硝咪唑类 甲硝唑 注意事项 有活动性中枢神经系统疾患和血液病者 孕妇及哺乳期妇女禁用 1 对诊断的干扰 其的代谢产物可使尿液呈深红色2 原有肝脏疾患者 剂量应减少 出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药 重复一个疗程前 应做白细胞计数 厌氧菌感染合并肾功能衰竭者 给药间隔时间应由8小时延长至12小时 3 本品可抑制酒精代谢 用药期间应戒酒 饮酒后可能出现腹痛 呕吐 头痛等症状 硝咪唑类 甲硝唑 药物相互作用 甲硝唑能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢 引起凝血酶原时间延长 与苯妥英钠 苯巴比妥等合用 可加强甲硝唑代谢 使血药浓度下降 与西咪替丁合用 可减缓甲硝唑在肝内的代谢及其排泄 与土霉素合用可干扰甲硝唑清除阴道滴虫的作用 与糖皮质激素合用 可加速甲硝唑从体内排泄 血药浓度下降约30 硝咪唑类 替硝唑 药代动力学 在生殖器官 肠道 腹部肌肉 乳汁中可达较高浓度 在胆汁 唾液中的浓度与同期血药浓度相仿 对血脑脊液屏障的穿透性较甲硝唑高 脑膜无炎症时脑脊液中的浓度为同期血药浓度的80 这与其脂溶性较高有关 可通过血胎盘屏障 在胎儿及胎盘中可达高浓度 在肝脏代谢 血消除半衰期平均为12 6小时 硝咪唑类 替硝唑 注意事项 本品滴注速度应缓慢 浓度为2mg ml时 每次滴注时间应不少于1小时 浓度大于2mg ml时 滴注速度宜再降低1 2倍 妊娠3个月内应禁用 3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品 乳汁中浓度与血中浓度相似 哺乳期妇女应避免使用 12岁以下患者禁用 如疗程中发生中枢神经系统不良反应 应及时停药 用药期间不应饮用含酒精的饮料 可导致双硫仑样反应 十 抗结核病药 抗结核病根据其作用特点可分为两类 1 对结核杆菌有杀灭作用的药物 链霉素 阿米沙星 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 环丙沙星 左氧氟沙星等 氟喹诺酮类药物可渗入巨噬细胞 能较好的发挥细胞内杀菌作用 2 对结核杆菌有抑制作用的药物 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠等 均为抑菌剂 与其它抗结核药合用有协同作用且可延缓耐药菌株的产生 抗结核病药 一线抗结核病药 异烟肼 口服常缓释剂 注射剂 利福平 口服常缓释剂 吡嗪酰胺 口服常缓释剂 乙胺丁醇 口服常缓释剂 链霉素 注射剂 二线抗结核病药 对氨基水杨酸钠 口服常缓释剂 注射剂 对以上药物耐药者可酌情选用阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 抗结核病药 本类药物的应用原则 1最早用药 药物愈易渗入 对药物的敏感性高 用药效果好 2联合用药3 4种药物联合应用 可增强疗效 减轻毒性和耐药性的产生 至少联合2 3种杀菌或未曾用过的敏感抗结核药 3规律用药 严格遵照化疗方案所规定的品种 剂量 给药次数及间隔时间 以保持稳定有效的血药浓度 抗结核病药 4疗程足够 用药疗程应维持6 8个月 并定期复查 防止复发和耐药 5注意用法 抗结核病药物在短时间内达到最高有效浓度比长时间维持低浓度疗效好 因此 可采用每天总量或多日总量一次给药的方法 6给药期间定期检查肝 肾功能 及时调整药物或剂量 抗结核病药 异烟肼 药代动力学 口服后迅速自胃肠道吸收 并分布于全身组织和体液中 包括脑脊液 胸水 腹水 皮肤 肌肉 乳汁和干酪样组织 并可穿过胎盘屏障 代谢主要在肝脏中乙酰化而成无活性代谢产物 慢乙酰化者常有肝脏N 乙酰转移酶缺乏 服用相同剂量的异烟肼 慢乙酰化因药物蓄积而发生周围神经炎 快乙酰化者则由于异烟肼代谢较快 产生大量肝毒性代谢产物乙酰肼 较易产生肝损害 主要经肾排泄 在24小时内排出 抗结核病药 利福平 药代动力学 口服吸收良好 在大部分组织和体液中分布良好 包括脑脊液 在唾液中亦可达有效治疗浓度 可穿过胎盘 进食后服药可使药物的吸收减少 t1 2 为3 5小时 在肝脏中可被自身诱导微粒体氧化酶的作用而迅速去乙酰化 成为具有抗菌活性的代谢物去乙酰利福平 水解后形成无活性的代谢物由尿排出 主要经胆和肠道排泄 可进入肠肝循环 但其去乙酰活性代谢物则无肠肝循环 60 65 的给药量经粪便排出 其余经尿排出 亦可经乳汁排出 肾功能减退的患者中本品无积聚 抗结核病药 吡嗪酰胺 作用特点 对于酸性环境中生长缓慢的结核杆菌作用强 并可渗入吞噬细胞和结核杆菌体内 延缓结核杆菌产生耐药性 药代动力学 口服后吸收迅速而完全 广泛分布于全身组织和体液中 脑脊液内药浓度可达血浓度的87 105 t1 2为9 10小时 肝 肾功能减退时可能延长 主要在肝中代谢 水解成吡嗪酸 为具有抗菌活性的代谢物 抗结核病药 乙胺丁醇 药代动力学 口服后经胃肠道吸收75 80 广泛分布于全身组织和体液中 除脑脊液外 红细胞内药浓度与血浆浓度相等或为其2倍 并可持续24小时 肾 肺 唾液和尿内的药浓度较高 蛋白结合率约为20 30 半衰期 t1 2 为3 4小时 肾功能减退者可延长至8小时 主要经肝脏代谢 经肾小球滤过和肾小管分泌排出 给药后约80 在24小时内排出 乳汁中的药浓度约相当于母血药浓度 十一 抗真菌药 真菌感染有浅部真菌感染和深部真菌感染 抗真菌药是指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的药物 制霉素 浅部真菌病氟康唑 念珠菌病 隐球菌病 主要用于各种深部真菌感染 也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染 抗真菌药 氟康唑 抗真菌谱广 口服吸收迅速而完全 血药浓度高 蛋白结合率低 组织分布好 可透过血脑屏障 不良反应主要为消化道反应 既有口服 又有静脉制剂 本品主要由肾排出 孕妇用药前应慎重考虑本品的利弊 哺乳期妇女慎用 十二 抗病毒药 阿昔洛韦 药代动力学 口服吸收差 约15 30 由胃肠道吸收 广泛分布至各组织与体液中 在肾 肝和小肠中浓度高 脑脊液中浓度约为血中浓度的一半 可通过胎盘 在肝内代谢 t1 2 约为2 5小时 无尿者t1 2 长达19 5小时 主要经肾排泄 给药期间应给予患者充足的水 防止本品在肾小管内沉淀 警示急性肾功能衰竭 抗病毒药 阿昔洛韦 适应症 单纯疱疹病毒感染 用于生殖器疱疹病毒感染初发和复发病例 对反复发作病例口服本品用作预防 带状疱疹 免疫缺陷者水痘的治疗 用法用量 成人常用量一次0 2g 一日5次 或一日1g 分次给予 抗病毒药 利巴韦林 药理学特点 广谱抗病毒药 具有抑制呼吸道合胞病毒 流感病毒甲肝病毒 腺病毒等多种病毒生长的作用 药代动力学 口服吸收迅速 迅速分布到身体各部分 并可通过血 脑脊液屏障 药物在呼吸道分泌物中的浓度高于血药浓度 能进入红细胞内 且蓄积量大在红细胞内可蓄积数周 可透过胎盘 也能进入乳汁 在肝内代谢 主要经肾排泄 抗病毒药 利巴韦林 注意事项 1 有较强的致畸作用 禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女 在体内消除很慢 停药后4周尚不能完全自体内清除 2 哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳 因哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性 故不用于此种病例 3 用氯化钠注射液或5 葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注 抗病毒药 炎琥宁 适应症 本品有清热解毒及抗病毒作用 主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染 用法用量 临用前 加灭菌注射用水适量使溶解 肌内注射一次40 80mg一日1 2次 静脉滴注用5 葡萄糖注射液或5 葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注一日0 16 0 4g一日1 2次 小儿酌减或遵医嘱 抗病毒药 炎琥宁 注意事项 1 对本品过敏者禁用 2 本品对胎盘绒毛滋养叶细胞有细胞毒 杀灭作用 故孕妇禁用 3 小儿酌减或遵医嘱 4 本品忌与酸 碱性药物或含有亚硫酸氢钠 焦亚硫酸钠为抗氧剂的药物配伍 5 本品不宜与氨基糖甙类 喹喏酮类药物配伍 6 本品需输注前新鲜配制 十三 眼科及外用药 眼科用药氯霉素滴眼液左氧氟沙星滴眼液阿昔洛韦滴眼液红霉素眼膏妥布霉素滴眼液妥布霉素地塞米松滴眼液 眼膏金霉素眼膏羟苄唑滴眼液复方托吡卡胺滴眼液毛果芸香碱滴眼液噻吗洛尔滴眼液氧氟沙星滴耳液 氯霉素滴眼液 作用机制 为广谱抗生素 抑制细菌的蛋白质合成 对多数革兰阴性菌 某些革兰阳性菌 沙眼衣原体及立克次体等有抑制作用 适应证 结膜炎 角膜炎 眼睑缘炎和沙眼 不良反应 偶见眼睛疼痛 视