脂肪肝临床路径.doc

脂肪肝临床路径一、脂肪肝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脂肪肝（ICD-10编码:K76.001）（二）诊断依据。1疾病诊断 诊断标准：参照 2006年中华医学会肝脏病学分会制定的脂肪肝肝病诊疗指南。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组脂肪肝诊疗方案”。脂肪肝临床常见证候： 肝气郁滞，血瘀痰凝型痰湿困阻型脾虚湿困型肝郁脾虚型湿热蕴结型（三）治疗方案的选择。参照“国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组脂肪肝诊疗方案”及中医内科常见病诊疗指南（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。 1诊断明确，第一诊断为脂肪肝。 2患者适合并接受中医治疗。3. 西药治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。（四）标准住院日为1020天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合脂肪肝（ICD-10编码:K76.001）。 2患者空腹血糖7.0mmol/L。 3患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、便常规及潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项；（3）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹部CT、肝活检；（七）药物应用。1.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类似物。2.中医中药及其它治疗。 （八）出院标准。1.临床症状明显减轻或缓解;2. 肝功能好转ALT40 U/L。（九）变异及原因分析。1治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。 2病情加重,需要住院治疗，退出本路径。 3因患者及其家属意愿而影响路径的执行时，退出本路径。 二脂肪肝临床路径表单适用对象：第一诊断为脂肪肝（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-20天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关脂肪肝的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情 重点医嘱长期医嘱： 中医内科护理常规 二级护理 低脂饮食 5% GS 250ml + 复方甘草酸苷60ml qd ivgtt或5% GS 250/100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 还原型谷胱甘肽1.2g qd iv gtt或5% GS 250/100ml+多烯磷脂酰胆碱10ml qd ivgtt ; 腺苷蛋氨酸500/1000mg qd iv 或5%GS 250/100ml +亮菌甲素3/5mg qd ivgtt 水飞蓟宾葡甲胺片0.2 tid po或水飞蓟宾片0.04 tid po；益胆片3粒tid po ；临时医嘱： 血、尿、便常规、便潜血 肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、肝炎病毒血清标记物检测、 腹部超声、胸片、心电图、 必要时行：腹部CT、肝活检长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 低脂饮食 保肝治疗临时医嘱： 酌情主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：1 2无 有，原因：1 2护士签名医师签名时间住院第3-7天住院第819天住院第2030天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物 根据检测结果调整治疗方案 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效调整治疗药物 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 中医内科护理常规 二级护理 低脂饮食 保肝治疗 中医辨证治疗 中医特色疗法肝病治疗仪中药熏洗通络宝中药治疗包临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 中医内科护理常规 二级护理 低脂饮食 保肝降脂治疗临时医嘱： 复查肝功及B超等相关异常项目出院医嘱： 今日出院 普食 出院带药 嘱定期肝功能及B超等相关项目 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 正确执行医嘱 认真