2010版护理质量管理评价体系解析.doc

2010版护理质量管理评价体系解析作者：李冰一、护理组织管理1、护理管理组织体系健全(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结注；1、应有具体项目及数据，具可操作性，科室有落实。2、有反应实施过程的文字记录3、书写形式用PDCA，有年计划、季安排、月重点(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确注：1、有分工、有职责和目标2、建立护理组织结构图3、建立质量（专项、输液）、安全委员会4、有基础护理、专科护理、技能操作质量标准5、质量标准有改进，有新业务标准(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调注：1、分管院长参会，并指导记录 2、定期与分管院长讨论、研究工作(3) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度(4) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录注：1、护士长、护理部主任任职条件。2、护理管理人员科学的考核制度及资料3、新护士长岗前培训及聘任资料4、护士长管理知识年度更新学习安排2、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全(2) 适时修订护理制度并有修订时间标识(3) 定期开展护理管理制度的培训，有记录*(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录*(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见注：1、制度应是个性化的，特别是涉及科室应用的2、科室的制度是可操作的，有时间性的3、职责与实际工作是一致的，是不需要背诵的4、每年修改，并有时间记录，优质试点应有生活护理内容5、各项护理指引是动态的，包括护理、药、健康指导和标准6、不要因为怕背不下来而少写7、对于不合理的经常研究改进8、核心制度落实（查房、交接班要有指引和质量）3、实行护理目标管理责任制。(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案 (2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求(3) 按目标与要求进行考核与评价*（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）注：1、各项目标有可落实性和检查、反馈、改进记录 2、各项即定目标能落实 3、护理单元有落实跟进记录 4、质量控制科学人性，发挥行政查房的作用二、护理人力管理：1、有明确的护士管理规定和岗位培训计划(1) 对护士实施分级管理， 按照职称、年资实际能力评价管理(2) 建立护理专业技术人员岗前培训，专科护士培养计划与师资培养计划及考核办法（3）（3）有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，每年应至少有三分之一以上参加过一类学分护理及相关继教（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录注 ：1、培训内容应包括专科护理及病人安全、质量教育内容3、有各专科岗位分层、夜班准入、新护士准入及定期核心能力考核4、各科室有骨干专科护士重点培养计划及资料5、培训及考核内容紧密结合临床护理6、鼓励护士继续教育内容与岗位工作相关7、各项培训有规范课件2、护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。(1) 护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置(2) 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理（4）实行护理人员同工同酬注：1、有护理岗位定编名录，有各科室定编数据2、有聘用护士标准及条件及聘任方法（同人事科）3、紧急人力调配具有可操作性4、对于急诊科等有人力紧急调配指导5、对于加床多的科室人力调配、支援职能及落实6、重劳科室应有岗位津贴7、护理部有护士配置的五年规划（三）临床护理管理根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1) 护理排班责任到人，排班表整洁清楚，护士明确岗位责任及病人(2) 能发挥不同资历护士的能力及作用，保证护理质量(3) 建立分级护理制度，患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识(3) 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容，掌握病情报告程序(4) 护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施，对于效果不要的问题，主动申请查房会诊*(5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录注；1、质量检查记录应有重点2、检查问题应包括专科疾病护理质量3、每月有质量分析和下月复检和需要提高的项目4、对上级检查存在问题有分析改进和复查5、质量控制应群众参与、质量小组活动、医生、患者的反馈有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1) 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理 注：建立动态指引、专科用药指引、健康指导指引、紧急病情变化处理指引、病人护理质量指引（2）及时巡视护理病人，完成病人生活护理，保持病人清洁舒适。(2) 护理人员掌握所管危重病人的病情，报告病情准确。(3) 及时、客观填写危重患者护理记录，特殊专科建立专科护理记录单。(3) 有完善的交接制度及危重、手术、特殊病人交接指引，接班人为责任护士及下班人员，交接病情全面认真。（4） 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施、床单位有特殊治疗及安全警示标识、各管路护理规范，标识清楚。(5) 病情危重患者转运时有评估及医护人员陪同，并有交接记录(6) 有创护理操作实施风险告知（如PICC等）（7）对危重患者24小时内有上级护师查房指导，对于疑难病历48小时内有病例讨论。（8）按照危重护理标准检查评价，建立护理质量进行专项评价，注：1、将单元危重病人作为科室质量管理重点。2、杜绝家属气管吸痰及打鼻饲。3、危重病人责任护士要建立护理备忘录单遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。(1) 有护理单元药品管理制度，药品分类存放，表示清楚(2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理，专科用药有明确指引(4) 知晓输血操作规程，建立输血护理单，并严格执行(5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1) 仪器设备有自查及相关部门检查记录*(2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器(3) 急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识(3) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行注：1、科室建立各种仪器管理记录，文本规范2、所有仪器有专人管理，全员培训3、各种仪器有操作及异常情况处理流程4、急救设备护士都应掌握提供心理和健康指导(1) 病区有健康教育相关内容资料、指引(2) 对患者及照顾者进行相应的健康指导注：1、健康指导效果评价以病人了解和能力提高为依据（四）护理质量与安全管理有护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确注；1、建立专项护理质量组，建立静脉输液质量组(2) 两级护理质量管理组织年制定工作计划，病人安全目标，实行质量目标管理，有工作记录(3) 建立不良事件报告无惩罚机制注；1、科室有落实护理部的项目2、危重病人护理组是必须的3、无惩罚报告机制有表格及处理流程*(3) 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录注：1、护理部、护理单元每月有质量反馈和安全教育及反馈 2、科室安全月讨论有讨论项目，有讨论分析、有主持人总结有护理质量控制的流程，有可追溯机制。（1）有基础护理、专科护理质量检查标准（2）按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准注：根据医疗开展病种*(3) 有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等注；有管理制度、应急处理流程、发生了护理记录，病例讨论。*(4) 基础护理、专科护理工作落实到位，并有考核和记录注：1、业务学习和检查要有专科护理项目，提高专科护理质量2、安全措施：跌倒、压创、药物外渗、坠床、发错药 安全提示：防滑、安全用电、安全用氧3、建立特殊用药护理单有护理质量标准的效果评价，质量管理工具科学有效*(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录*(2) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进*(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录(4) 三级甲等医院能够使用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录注；护理部质量控制有专科疾病护理评价各项检查标准及记录表格化统计分析工具化规范重点护理环节*(1) 护理部有针对薄弱环节、重点环节制订的相应的护理管理制度和应急预案(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录（3) 采集及送检血标本有时间记录，标本运送安全*（4）特殊护理单元和重点科室有兼职的院感监控护士，加强重点环节的日常监控注：1、修正问题及讨论制度化2、修正问题改正措施流程化3、开展临床护士质量自控活动有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。* (1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有持续质量改进记录(2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理(5) 护士技术操作规范注；血管收缩药物外渗指引、高渗药物外渗指引、静脉炎外渗指引建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(1) 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度注：1、对危重患者24小时内有上级护师查房指导，对于疑难病历48小时内有病例讨论。2、护士长掌握查房程序及方法3、开展高年资护士查房4、训练高年资护士查房能力5、查房能解决病人及责任护士实际问题(2) 护理查房、护理病例讨论、记录侧重上级指导建议及对责任护士问题指导、前沿信息指导(3) 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录*(4) 按照卫生部U病历书写基本规范U及各省有关要求书写护理文书，定期质量评价注；建立专科、专项、监护、临时医嘱记录单（五）特殊护理单元质量管理与监测手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范(4) 遵守医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等相关管理制度并有相应的设施(5) 有医疗废弃物处理的规范与流程2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责（2）有手术室各级岗位制度和培训内容（3）执行手术安全核查制度并有记录（4）有手术患者标本管理制度、实施记录（5）建立并实施手术中安全用药制度（6）建立并实施手术物品清点制度（7）有手术患者交接、核查护理记录3、有对各项制度的培训及考核*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施5、有突发事件的应急预案，有演练消毒供应中心护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求(2) 消毒工作符合医院消毒技术规范的要求(3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录(5) 有供应室特殊感染记录(6) 有医疗废弃物处理的规范与流程2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）*3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施4、有各项培训及考核记录*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施6、有各种安全警示标识7、有突发事件的应急预案，有演练新生儿室护理质量管理与监测。1、有新生儿各项管理制度及工作流程2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子（5）有传染患者隔离、护理措施（6）有医疗废弃物处理的规范与流程4、建立与完善新生儿病房安全管理制度（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程（2）实施新生儿身份识别标识管理5、有专业知识培训计划及考核记录*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进7、有突发事件的应急预案，有演练介入诊疗室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 各功能区域明确分开，标识清晰（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录(3) 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间（4）有医疗废弃物处理的规范与流程2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程3、科室药品标识清晰，放置符合规范4、抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录5、对护士有培训及考核记录*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进7、有突发事件的应急预案，有演练重症监护室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。（3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录（4）有医疗废弃物处理的规范与流程2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录4、对护士有培训及考核记录5、重症患者护理措施落实到位。*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施7、有突发事件的应急预案，有演练血液透析室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实(3) 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范（4）有医疗废弃物处理的规范与