上消化道出血药物介绍.ppt

消化道出血相关药物介绍 1 2 药物分类 抑酸药降门脉压药物全身 静脉止血药物局部止血药物其他 3 抑酸药物 H2受体阻滞剂质子泵抑制剂 4 H2受体阻滞剂 药理机制 作用于胃壁细胞上组胺H2受体 竞争性抑制组胺的作用 减少基础胃酸分泌 也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌常用药物 西米替丁 甲氰咪胍 雷尼替丁 法莫替丁及尼扎替丁等 5 H受体拮抗剂 H受体拮抗剂特异性地作用于H1 H2受体 竞争组胺与受体的结合 使由组胺释放引起的症状消失或减轻 分两类 一 H1受体拮抗剂 主要用于过敏性反应 1 老牌的抗组胺药 代表有 马来酸氯苯那敏 盐酸异丙嗪 苯海拉明 西替利嗪 等 还有一种介质阻释剂 如酮替酚也可算这一类 2 第二代抗组胺药 典型的有阿司咪唑 息斯敏 氯雷他定 开瑞坦 二 H2受体拮抗剂 抑制胃酸分泌 用于消化溃疡 6 H2受体拮抗剂用法用量 西米替丁 口服 200mg 400mg 4次 d 静脉注射或滴注 200mg 600mg 4次 d雷尼替丁 150mg 次 2次 d法莫替丁 口服 20mg 次 2次 d或睡前1次20 40mg 静脉 20mg 1日2次 日 间隔12小时 也有研究显示日剂量睡前顿服效果与分次服用相等甚至更佳 因能更好的抑制夜间胃酸分泌 7 H2受体拮抗剂的副作用 头痛 头晕 乏力 嗜睡 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 心率增加 血压升高 颜面潮红 月经不调 和粒细胞减少等 肝 肾功能损害 肝肾功能不全者减量具有抗雄性激素作用 停药后可消失 孕妇慎用 哺乳妇女使用时应停止授乳 西咪替丁可抑制细胞色素P 450肝药酶活性 8 H2受体拮抗剂的疗效比较 西咪替丁是第一个 2受体拮抗剂法莫替丁是第三代 2受体拮抗剂 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7 5倍 较西米替丁强40倍 但并不提高疗效法莫替丁作用时间长 12 给药1次 能持续有效抑制胃酸分泌西米替丁可透过血脑屏障 干扰中枢神经系统活动 少数可有精神障碍 因此有肝性脑病者禁用雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重 9 质子泵抑制剂 PPI 药理机制 作用于胃壁细胞质子泵 H K ATP酶 抑制胃酸分泌的最终途径 对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用对胃液总量及胃蛋白酶也有抑制作用质子泵抑制剂 PPI 通过非竞争性不可逆的对抗作用 产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应 10 PPI发展史 11 的临床应用 奥美拉唑 口服 20mg 次 1 2次 d静脉滴注 40mg 12小时 潘托拉唑 口服 40mg 次 1 2次 d静脉滴注 40mg 12小时 兰索拉唑 口服 30mg 次 1 2次 d雷贝拉唑 口服 10mg 次 1 2次 d埃索美拉唑 口服 40mg 次 1 2次 d 12 的临床应用 奥美拉唑 潘托拉唑 首剂80mg静脉推注 继以8mg h持续静点 上消化道出血用量 13 PPI不良反应 恶心 胀气 腹泻 便秘 上腹痛等 皮疹 ALT和胆红素升高也有发生 一般是轻微和短暂的 大多不影响治疗 长期使用本品可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用 必要时剂量减半抑制细胞色素P 450肝药酶活性 雷贝拉唑 可显著提高胃内pH值 影响多种药物的吸收 地高辛 奥美拉唑10 雷贝拉唑20 14 PPI与H2RA对比 PPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物 抑酸强度高于 2受体拮抗剂H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌 15 PPI与H2RA对比 24h胃酸测定证明 标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH 4 但第2 3天的胃内pH6 维持时间 3天 无快速减敏现象PPI首剂80mg静脉推注 继以8mg h持续静点 24h内可维持胃内pH 6时间达90 以上 16 在胃内pH 6时 PT和APTT进行性延长 血小板凝聚功能受到抑制在胃内pH 5时 胃蛋白酶仍有活性 会消化已形成的凝血块 17 PPI与H2RA对比 H2RA不能降低出血性溃疡病人的再出血率 需要手术率以及死亡率大剂量PPI显著降低出血性溃疡病人的再出血率 需要手术率或需要反复内镜检查率 18 PPI与H2RA对比 消化性溃疡出血首选内镜下止血如果没有条件 可用大剂量PPI替代内镜治疗当没有条件应用大剂量静脉PPI时 口服PPI的效果强于静脉H2RA 19 食管胃底静脉曲张出血药物 预防首次出血药物 一级预防 急性出血药物预防再出血药物 二级预防 20 预防首次出血药物 非选择性 阻断剂 普萘洛尔 静脉扩张剂 单硝酸异山梨酯 ISMN 螺内酯 生长抑素 21 非选择性 阻断剂 1效应 阻断心脏 1受体 表现为心率减慢 抑制心肌收缩 减少心输出量 降低心肌细胞氧耗 减慢房室传导 降低血压 2效应 作用于平滑肌 2受体 引起气管与血管收缩还有抗血小板聚集作用 22 非选择性 阻断剂 降低门脉压力的机制 通过降低心输出量 1效应 通过产生内脏血管收缩 2效应 进而减少门脉血流量来降低门脉压力 选择性 阻断剂 美托洛尔 只有 1效应 效果较差 23 非选择性 阻断剂 用法用量 普萘洛尔的剂量是小剂量 20mg 2次 日 开始逐步增加 至心率从基线水平降低25 但不低于55次 分 普萘洛尔的剂量要调整到最大可耐受剂量服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药 有诱发出血的危险性 24 非选择性 阻断剂 普萘洛尔为非选择性 阻断剂 其对气管 心脏 血管均有影响 导致不良反应禁忌症 支气管哮喘 房室传导阻滞 心力衰竭 窦性心动过缓 低血压 糖尿病和外周血管病 最常见的副作用是头晕 疲劳和气短 25 非选择性 阻断剂 不良反应 副作用中一部分会随着时间或减少剂量后消失 但仍有15 的患者被迫停药对非选择性 阻断剂不能耐受者 应考虑行套扎术 26 静脉扩张剂 单硝酸异山梨酯 通过扩张静脉 降低门脉压力单硝酸异山梨酯 从20mg 2次 日开始 逐渐增量至40mg 2次 日 其扩张全身静脉可出现血压下降 头晕 头痛 疲劳 心悸 心动过速 面色潮红 恶心等不良反应 27 静脉扩张剂 单硝酸异山梨酯 在预防首次出血中 单用ISMN与普萘洛尔一样有效 但患者死亡率较高ISMN可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致患者死亡率增加接受ISMN的患者副作用更常见肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 28 静脉扩张剂 单硝酸异山梨酯 理论上非选择性 阻断剂与单硝酸异山梨酯联合具有协同降低门脉压力作用实事上 联合治疗组生存率没有区别 且副作用更多 29 急性出血药物 垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物 30 垂体后叶素 垂体后叶素含血管加压素 抗利尿激素 与催产素 缩宫素 是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉 减少门静脉血流 从而降低门脉压力 发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流 增加下食管括约肌张力 压迫毛细血管 31 垂体后叶素 副作用 全身性缩血管药 能收缩全身小动脉 并收缩胃肠平滑肌 促进其蠕动 可出现面色苍白 恶心 腹痛 胸闷 心率加快 血压升高 尿量减少等全身不良反应禁忌症 高血压 冠心病 心衰 妊娠 32 垂体后叶素0 2 0 4 Min维持静滴 出血停止后减为0 1 Min 维持24小时后停药输注时间不易超过24h 可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用硝酸甘油10 50ug min始 最大可增加到400ug min 维持收缩压 90mmHg 垂体后叶素 33 特利加压素 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物 主要收缩内脏血管 其生物活性时间更长 副作用明显更少 一次给药可维持10小时 首剂2 g静注 以后每4小时静注2 g 出血控制后可减为每4小时静注2 g 持续24 36h或直至出血被控制 34 人工合成的垂体后叶素类似物 使活性物质在组织内保持较高浓度 而血循环中浓度不高增强了抗利尿作用 减弱了对平滑肌的作用增加了血浆内 因子及血管性血友病抗原因子的活性0 3ug kg稀释后15 30分钟内静脉滴注 可6 12小时重复1 2次 多重复无效醋酸去氨加压素 去氨加压素 35 生长抑素及其类似物 具有收缩内脏血管 减少胃肠道血流量 降低门脉压力的作用抑制基础的及刺激后的胃酸分泌 抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放 刺激胃粘液分泌还具有增加食管下括约肌压力 减少下食管静脉丛血流 从而降低曲张静脉壁的压力并具有增加血小板凝聚功能 有助于止血 主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血 也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎 36 生长抑素及其类似物 抑制胰液和胰酶的分泌舒张Oddi氏括约肌 奥曲肽 增强胰腺网状内皮细胞的功能抑制肿瘤的生长可用于急性胰腺炎 尤其是重症胰腺炎 可用于肿瘤的治疗 37 生长抑素及其类似物 生长抑素 时士太 十四肽奥曲肽 善宁 八肽 38 生长抑素及类似物 生长抑素 时士太 14肽 3mg每支0 25mg 稀释后推注4分钟 后用0 25mg h持续静滴 维持24 72小时 用药时间根据病情及后续治疗措施而定也可开始间隔3 5分钟重复给予冲击量2 3次 后用0 25mg h持续静滴维持半衰期短仅2 3min 需持续静滴 更换药物时不能超过5分钟 否则需重新静推一次 39 生长抑素及类似物 奥曲肽 善宁 8肽 0 2mg每支首剂0 1 缓慢静注 再用每小时25ug 50ug的剂量静滴维持 出血停止后再维持24 72小时 半衰期相对较长 半衰期约4 可以静滴 肌注及皮下注射 40 维生素K1肝脏合成凝血因子 维生素K依赖性因子 的必须底物一般静脉注射或肌注 一次10mg 一天1 2次24h不超过40mg 静推时应缓慢注射后可出现颜面或皮肤潮红 出汗 胸闷 皮疹 药热等过敏反应 全身止血药物 41 酚磺乙胺增强毛细血管通透性 使血管收缩 出血时间缩短增强血小板聚集性和粘附性 促进血小板释放凝血活性物质 缩短凝血时间静脉滴注一次0 25 0 75 一日2 3次不良反应少见 偶有腹或胃不适 头晕及过敏表现 全身止血药物 42 氨基乙酸 氨甲环酸 氨甲苯酸 抗纤溶 竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附 抑制其激活 也可直接抑制纤溶酶活性氨基乙酸 2 6g入液静点 持续则1g h氨甲环酸静脉注射一次0 25 0 5 一日0 75到2 0氨甲苯酸副作用较氨基乙酸少见 可有腹泻 恶心 呕吐 可进入脑脊液引起视物模糊头晕头痛神经系统症状等 偶有过量致颅脑内血栓形成 全身止血药物 43 立止血 血凝酶 巴曲酶 主要成分胃矛头蝮蛇的血凝酶 内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子 激活物促进出血部位血小板粘附 聚集和释放 加速血小板血栓的形成间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1 2ku 次 可皮下 肌肉及静脉推注 每6 8小时给药一次 一般1 2天 不超过3天紧急出血立即肌注和静推1ku 36h后再肌注1ku 全身止血药物 44 8 去甲肾上腺素 强效的 受体激动剂 同时也激动 受体局部用药 引起粘膜血管收缩 受体 产生止血效果8mg加入100ml生理盐水 50ml 2h口服 局部止血药物 45 凝血酶从猪血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶 可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白用盐水或牛奶溶解 不超过37度 2000 10000u 次 1 6h 次口服生理盐水或注射用水稀释至500 1000u ml 局部喷雾或灌注 云南白药 局部止血药物 46 硫糖铝 硫酸多糖药