下肢毁损伤护理查房

手毁损伤护理查房 杨洋 2016 05 24 查房目标 查房目标 检查责任护士对患者的病情掌握和护理措施落实情况 掌握VSD及持续冲洗的相关知识及护理 病史汇报 http www ppthi 一般资料 床号 39姓名 顾先锋性别 男年龄 31岁民族 汉职业 工人籍贯 安徽学历 初中住院号 0300026991诊断 左手毁损伤 主诉及病史 主诉 外伤致左手疼痛流血畸形一小时现病史 1小时前 患者因不慎外伤致左前臂 手疼痛 流血 功能障碍 左手外形丧失 桡侧半缺如 立即至我院就诊 给予左前臂 左手正斜位片 左手第一掌骨 舟骨桡侧半 大多角骨 小多角骨桡侧半均缺如 示中小指中远节指骨缺如 环指近指间关节脱位 急诊给予包扎 为进一步诊治 急诊拟 左手毁损伤 予以收入院 病史汇报 四史 既往史 平素健康状况良好否认有食物及药物过敏史 个人史 出生生长于原籍 无血吸虫疫水接触史 嗜烟史十余年 婚育史 未婚 家族史 家庭健康状况 病史汇报 专科情况 左前臂下1 3掌侧及手部掌侧 桡侧皮肤缺损 创面达20cmX15cm大小 腕部肌腱外露 腕部及手部骨折端外露 骨质缺损重 左手可见拇指碎烂不成形 大鱼际肌碎烂不成形 第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如 示中环小指中远节严重损伤伴部分缺损 皮肤广泛严重挫裂伤 完全离断的示中环小指中远节 严重毁损 外形不完整 张力低 伤口有出血 伤口严重污染 其余肢体未发现明显异常 病史汇报 病史汇报 http www ppthi 入院护理评估 心理状况 恐惧 配合治疗二便状况 正常睡眠状况 正常风险评分 Braden评分21分 跌倒评分0分 长海痛尺评分5分 ADL评分65分 NRS评分0分 T 36 5 P 72次 分R 18次 分BP 135 82mmHg身高 175cm体重 75kg 实验室主要阳性指标 http www ppthi 治疗经过 http www ppthi 2016 05 17入院 患者左前臂下1 3掌侧及手部掌侧 桡侧皮肤缺损 创面达20cmX15cm大小 腕部肌腱外露 腕部及手部骨折端外露 敷料包扎 10 55在臂丛麻醉下行左手清创术 皮肤撕脱回植术 残端修整术 骨折内固定术 石膏固定术 VSD引流术 15 30术毕回房 镇痛泵一枚在位畅于05 20拔除 尿管一根在位畅 尿色清 于05 18拔除 VSD引流管一根在位畅 引流出暗红色血性液体 0 9 NS2000ml 庆大霉素16万IU持续创面冲洗 予消炎 活血 止痛等治疗 05 20 09 30诉患肢胀痛 长海痛尺评分5分 予地佐辛5mg肌注 症状缓解 长海痛尺评分2分 患者目前状况 http www ppthi 患者目前术后第7天 患肢予抬高 生命体征平稳 二级普食 食欲正常 睡眠一般 二便正常 VSD引流管在位畅 0 9 NS2000ml 庆大霉素16万IU持续冲洗 针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢 术前主要护理问题 1 疼痛 与左手严重毁损伤有关2 有血容量不足的危险 与严重创伤失血有关3 恐惧 与左手严重创伤有关4 有感染的可能 与左手严重毁损伤有关 http www ppthi 1 立即开放静脉通道 快速补液 予氧气吸入 抬高患肢10 20cm 略高于心脏水平 病室温湿度适宜 禁烟 禁食 禁饮 完善术前各项检查 做好术前准备 2 暴露伤侧肢体 观察上肢关节活动情况 伤口渗血者给予棉垫加压包扎 监测生命体征变化 意识 表情 面唇色泽 皮肤肢端温度 瞳孔及尿量 预防休克的发生 3 根据长海痛尺正确评估疼痛的程度 并了解疼痛的性质 重视患者的主诉 指导患者放松 分散注意力 4 心理护理 与病人进行有效沟通和交谈 耐心讲解手术前后注意事项 缓解患者紧张及焦虑情绪 5 更换手术衣 取下首饰等附属品 将贵重物品交家属妥善保管 6 准备术中需要的物品 如病历 影像学资料 填写手术交接单 与手术室人员做好交接工作 术前护理措施 护理问题 1 疼痛 与左手严重毁损伤有关2 有引流失效的可能3 有血容量不足的危险 与严重创伤失血有关4 恐惧 与左手严重创伤有关5 自理能力缺陷 与左手严重毁损伤有关6 有感染的可能 与左手严重毁损伤有关7 潜在并发症 石膏综合征8 知识缺乏 http www ppthi 1 麻醉未清醒取平卧位 头偏向一侧 予氧气吸入 麻醉清醒后 根据病情取合适体位 抬高患肢10 20cm 略高于心脏水平 病室温湿度适宜 禁烟 2 根据病情每隔30min测量血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度一次 并记录直至血压稳定 监测每小时尿量 预防休克的发生 保持镇痛途径通畅 班班交接 观察镇痛效果 有特殊情况立即汇报医生 3 观察有无血液或渗出液渗出石膏外 并及时做好记录 观察石膏边缘的皮肤及易受压部位有无压疮 感染 注意石膏固定肢体的冷暖 4 指导进食高蛋白 高维生素 高纤维素饮食 多食蔬菜 多饮水 5 按医嘱应用抗生素 抗生素做到现配现用 指导卧床期间深呼吸 有效咳嗽咳痰 术后护理措施 6 疼痛护理 根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法 尽量避免一切引起疼痛的诱因 如伤口包扎过紧 患肢牵拉 扭曲和活动 体位不舒服等 术后治疗及护理动作应轻柔 术后镇痛泵 及时进行有效的评价 7 保持输液管通畅 妥善固定尿管 防止脱出 观察尿液的颜色 性状 量 及时记录 每日会阴护理两次 据病情需要进行夹管 定时放尿或患者有尿意时放尿 8 呼叫器 常用物品放置在易取处 及时为病人提供所需物品 提供便器 做好清洗工作 9 做好患者的心理护理 向患者及家属讲解石膏及VSD引流管相关注意事项 术后早期鼓励患者局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼 10 做好VSD引流的护理 保持持续负压有效 一般负压维持在 125mmHg至 450mmHg 0 017Mpa至 0 060Mpa 观察引流液的量 颜色 性状 出入量是否平衡 并准确记录 通常引流量开始为暗红色后逐渐转为淡红色 量逐渐减少 如为鲜红色 量多提示可能为活动性出血 应终止吸引并立即汇报医生 如引流量与冲洗量不符 应查明原因 确保各路管路通畅 紧密连接并妥善固定引流管 勿因打折而阻断负压源 保持管道的密闭和无菌 引流瓶根据引流液的量更换 更换前阻断压力 夹闭近端引流管 严格执行无菌技术操作 观察冲洗液流入是否通畅 输液瓶应高于患肢60 70cm 如发现液体滴速慢 调节滴速控制阀无明显效果 应观察管道有无扭曲或被血凝块 脓液堵塞 可轻挤冲洗管或协助患者改变体位 如上述方法无效 应立即汇报医生处理 观察VSD敷料干瘪还是肿胀 有无管型 粘贴纸有无撕脱 漏气 敷料覆盖区有无腐臭味 受压区敷料渗出情况 进行局部肌肉收缩运动及远端关节的功