交感神经营养不良综合征的中医治疗.doc

交感神经营养不良综合征的中医治疗 反射性交感神经营养不良综合征的中医治疗The Chinesemedicine treatmentof reflex sympathetic dystrophysyndrome JI NS HA NG1相关病名的历史沿革1895年，伦琴先生发现了X射线123烧灼样疼痛(causalgia)1864年，美国Silas WeirMitchell(February15,1829January4,1914)第一次对该病做出了症状描述:患处皮肤颜色改变、肿胀、多汗、伴有灼痛、临近关节僵硬等Paul HermannMartin Sudeck(28.December186628.September1945)1900年，德国汉堡的一位医生第一次描述了该病在影像学上的表现，并发现其有丌同程度的骨质疏松1946年医生James A.Evans通过研究后称本病为反射性交感神经营养丌良症（reflexsympatheticdystrophy，RSD），将部分发病机理作为了疾病名称.41993年，国际疼痛研究协会(international associationfor thestudy ofpain,IASP)正式赋予了本病一个官方名称复杂区域疼痛综合征(plex regionalpain syndrome，CRPS)历史沿革前言Sudeck骨萎缩好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。 疼痛与损伤程度不一致,随邻近关节活动而加剧,局部有烧灼感。 由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。 血管舒缩紊乱可使皮温升高,水肿及汗毛、指甲生长加快,随之皮温降低、多汗、皮肤光滑,汗毛脱落。 致使手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久创伤后骨萎缩TITLE01名称损伤后痛性关节炎痛性营养丌良classification分型国际疼痛研究协会(international associationfor thestudy ofpain,IASP)病理生理与主要学说在国内外所报道的病例当中绝大多数患者有明确的外伤史。 能够导致骨萎缩的损伤可以是患处的骨折、软组织损伤、长期制动或骨折术后等医源性损伤，也可以是中枢神经的损伤极少数患者没有外伤史，这种情况被认为为是自发性的，有资料表示淋巴管的堵塞能造成这种情况Livingston持续的剧烈疼痛刺激会引起脊髓内的神经传导异常。 痛觉由传入神经传导至脊髓灰质侧角，侧角发出交感神经至患处导致患处的汗腺分泌异常，小动脉小静脉痉挛，微循环内外压力改变又导致水肿。 持续传入的痛觉也可以传导至脊髓灰质的前角细胞，前角发出运动神经元至患处导致患处的骨骼肌痉挛。 甚至神经冲动可以上传至丘脑，反射地引起对侧肢体对应部位出现症状交感神经兴奋性异常Melzack在1965人体有一种闸门控机制调节着感觉的传入，而且这种调节是发生在痛觉产生之前的。 感觉冲动由传入神经传至脊髓的胶质细胞与T细胞，胶质细胞对于神经冲动作用于T细胞起到控制与调节作用。 这一“闸门”作用可以调节神经冲动传至中枢神经系统的强弱。 且这一调节作用与粗细纤维活动数量有关，粗纤维抑制冲动传递，细纤维促进冲动传递。 若损伤导致粗纤维受到抑制，可促发神经性疼痛，闸门失控闸门控制学说深部组织微脉管异常Terence J.Coderre通过动物模型实验，提出假说反射性交感神经营养障碍的疼痛机制由于微脉管缺血后的缓慢灌注或持续缺血引起了深部组织的缺血和炎症，进一步活化了肌肉疼痛感受器，缺血和炎症也使得感觉传入神经发生了异常活化交感神经反射异常不应该是CRPS疼痛的根本原因但仍是疾病早期重要的发病条件2分期John Bonica1953年Stage-I（急性期）:发生在损伤后的数天至数周内，患处疼痛，可伴有烧灼感。 有感觉过敏现象，活动后疼痛加剧。 患肢通常制动，肌肉痉挛萎缩，可伴有水肿。 关节可柔软。 可见皮温升高，发红，干燥，或发冷苍白Stage-II（营养障碍期）:患处仍疼痛，感觉敏感加重，轻触即可引起疼痛。 肿胀加重，临近关节僵硬，患处肌肉萎缩。 皮温可变冷，皮色青紫潮湿。 患处毛发粗糙增厚，指甲变得脆弱，可有弥散性骨质疏松Stage-III（萎缩期）较为严重营养不良性改变，并对治疗出现抵抗。 触觉多变，可有弥散性触摸痛和感觉迟钝。 寒冷，气流，潮湿等微小刺激即可加重疼痛。 疼痛和制动导致了废用性的肌肉萎缩、挛缩，关节僵硬甚至融合。 水肿可消失，皮下组织萎缩。 皮肤光亮，冰冷潮湿。 指甲、毛发增厚易碎。 部分病人可出现心情焦虑、沮丧等心理异常。 影像学检查仍能见到骨质疏松影像学检查Imageological examination骨质疏松在影像学上的表现直观，可发生在患处及临近骨骼，疏松部位多发生在关节面下早期疾病中，CT的敏感性高于X线平片。 骨扫描和MRI有助于RSD的早期诊断，且优于X线平片和CT平扫。 骨扫描的敏感性高，可发现早期病变，有利于定位及定量检查，具有动态观察及作为功能研究的特点早期行骨扫描还有判断疾病预后的价值，放射性浓集呈弥散性分布者较分布相对局限者具有更好的预后X-Ray3诊断国际疼痛研究协会xx年CRPS诊断标准奥兰多标准（Orlando criteria）布达佩斯标准（Budapest criteria）1234患处近期有损伤史或制动在疼痛区域可见水肿，皮肤血流改变，或丌正常的汗腺分泌活动有持续疼痛、触摸痛，或疼痛感觉不刺激程度丌成比例的疼痛过敏如果有其他情况可以解释这种疼痛和功能紊乱的现象，则可以排除CRPS诊断奥兰多标准奥兰多标准（Orlando criteria）水肿、出汗改变布达佩斯标准（Budapest criteria）诊断持续疼痛，且疼痛的剧烈程度不引起疼痛的刺激丌相对等下面四类症状中，必须具有三类，每一类至少具有一个症状感觉减退或有触摸痛患处皮肤温度、皮肤颜色与健侧不对称活动范围变小、运动功能紊乱（无力、震颤、肌张力失常）或营养改变（包括毛发、指甲、皮肤的变化痹症祖国医学诊治上的发挥临床症状患处肿胀，皮肤发红，光亮，疼痛，晚期筋骨萎缩，临近关节都存在僵硬、屈伸不利的症状萎症素问痹论曰“风、寒、湿三气杂至合而为痹”金匮要略心典“厉节病，非水湿内侵，则肝肾虽虚，未必便成厉节”“正气存内，邪不可干”素问刺法论恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”、“虚邪贼风，避之有时”素问上古天真论风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”素问百病始生篇壹贰叁中医理论强调正气与外邪之间的关系疾病的发生既有内因又有外因痹症外因是风寒湿三种邪气杂合而至内因应当是脏腑功能低下，气血虚弱，卫外失固，才给邪气可乘之机“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”张仲景金匮要略的中风历节病脉证并治强调肝肾两脏与痹症的关系脾脏运化不利则容易导致水湿内生，内生的湿邪与外感的湿邪又互为因果相互影响外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿脾脏对水湿的运化直接关系到痹症的发生发展疼痛部位游走不定，时而痛在关节，时而游走在筋骨疼痛部位游走不定，时而痛在关节，时而游走在筋骨皮肉之间，单侧或双侧游走，舌质脉浮数或滑数皮肉之间，单侧或双侧游走，舌质脉浮数或滑数祛风为主，辅以通络散寒除湿，佐以活血祛风为主，辅以通络散寒除湿，佐以活血痛处固定不移，遇寒加剧，得温则减等特点。 患处痛处固定不移，遇寒加剧，得温则减等特点。 患处除疼痛感外还可以伴有肿胀，沉重、酸胀等感觉。 除疼痛感外还可以伴有肿胀，沉重、酸胀等感觉。 舌苔薄白或白腻，脉沉弦或弦紧。 舌苔薄白或白腻，脉沉弦或弦紧。 散寒为主，辅以祛风、除湿、温经通络散寒为主，辅以祛风、除湿、温经通络疼痛伴有沉重感，活动受限，局部肿胀麻木。 湿性疼痛伴有沉重感，活动受限，局部肿胀麻木。 湿性粘腻，致病邪不易去，病不易愈，病程缠绵。 阴雨粘腻，致病邪不易去，病不易愈，病程缠绵。 阴雨天外湿重时，引动体内湿邪，病情可加重。 舌苔白天外湿重时，引动体内湿邪，病情可加重。 舌苔白或白厚而腻，脉滑、沉、濡，迟等。 或白厚而腻，脉滑、沉、濡，迟等。 祛湿为主，辅以祛风、散寒，佐以健脾益气祛湿为主，辅以祛风、散寒，佐以健脾益气关节或肢体红肿热痛，局部发热，偶见全身发热，痛关节或肢体红肿热痛，局部发热，偶见全身发热，痛处喜凉，甚则剧痛，手不可近，口渴、口唇干裂、尿处喜凉，甚则剧痛，手不可近，口渴、口唇干裂、尿黄赤、大便秘等，舌红苔黄，脉洪数黄赤、大便秘等，舌红苔黄，脉洪数清热清热解毒解毒为主，为主，辅以凉血、化瘀辅以凉血、化瘀行痹痛痹著痹热痹骨萎缩患者多数有外伤为诱因，外伤导致局部经络气滞血瘀，进一步产生其他病理产物，病理产物日久耗伤正气，累及内在脏腑，脏腑功能低下进一步失去对肢体经络的荣养，导致了一系列相关的证候体征中医治则治法以去除病理产物为主，行气活血、通络止痛，兼以扶正，晚期以扶正固护脏腑为主，补肝肾，强筋骨，兼以祛邪治则治法治则治法治疗4西医治疗皮下注射鲑鱼降钙素（密盖息）加局部神经阻滞利用局麻药解除交感神经反射造成的小动静脉痉挛，改善病变处的血液循环，使骨组织恢复营养供应，同时解除疼痛，促进患肢功能最大程度的恢复利用冲击波在液电能量转换及传递过程中，造成丌同密度组织间产生能量梯度差及扭拉力，分离粘连，伸展挛缩，同时使受冲击部位组织微循环加速，改善局部血液循环、神经及周围组织内环境，减轻对神经和血管的压迫，缓解血管痉挛，从而缓解疼痛.高能震波绝大多数得到暂时好转，但仍有极少数在术后留有疼痛，而出汗，肿胀，皮肤发红的症状消退交感神经切除术西医治疗T re at me nt鲑鱼降钙素能够抑制骨质的溶解、转移与骨基质分解，还能间接刺激成骨细胞的形成和活性，使之成骨能力增强异受体作用于下丘脑，调控中枢神经系统的疼痛感觉等使用骨疏康方（用杜仲12g、茯苓10g、枸杞子15g、牡蛎30g、当归15g、延胡索20g、川芎10g、补骨脂15g、丹参15g、薏苡仁20g、怀牛膝15g、炙黄芪30g、川续断10g、陈皮6g，每天1剂，水煎服，3周为1个疗程）内服外用中药熏洗煎剂（公丁香15g红花15g、川芎15g、当归30g、没药15g、儿茶15g、白芷9g、木香15g、乳香15g、丹皮9g、茯苓30g等，每次浸泡30分钟，每天1次，3周为1个疗程）取得了不错的疗效，总有效率为86.9%。 本虚标实痹症蒋焕泽等选用炮附子、桂枝、菟丝子、鹿角胶、当归等药物为方中主药中医治疗无论内服或外洗，多选用活血消散之药温肾活血法,肾温而能主骨利水,血活而瘀自消金石安依内经所云“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。 清热除湿，宣痹活血止痛立方，选金元李杲医学发明大秦艽汤加减清热和血化湿，柔筋宣痹止痛宗序华认为RSD中医机理为外伤日久，正气受损，累及肝肾。 肝主筋，肾主骨。 肝血不足，血不养经，则疼痛久延不愈，肢体麻木，手足拘挛，肌肉萎缩；肾精不足，不能养骨生髓，故见关节僵硬，屈伸不利；头昏耳鸣，腰背酸痛，脉沉细无力，均为之象。 ，应注意筋骨并重治疗。 中医治疗祖国医学重视外用熏洗药物的应用外科精义提到“其在四肢者，溻渍之”。 骨折损伤后期出现气血淤滞，局部血脉不通。 伤科补要云“损伤之症，专从血论”与现代医学所认识的微循环障碍理论相符川红花、川芎、 三七、血通、鸡血藤活血散瘀，生川乌、生草乌、海桐皮等祛风寒湿，软坚散结川木香、香附等行气止痛，两药合用在热力作用下互相补充，药力渗透，对骨折后期手腕部血瘀阻滞、寒湿痹阻、经脉不通、凝滞粘连具有舒、缓、温、通的作用熏洗药对手腕部血瘀阻滞、寒湿痹阻、经脉不通、凝滞粘连具有舒、缓、温、通的作用,促进手三里穴和手五里穴属，该经与足阳明胃经相连，阳明经为多气多血之经，针之可使气血畅通，可通过针刺而达到疏通气血，通经散瘀止痛，达到“通则不痛”列缺列缺属之“络穴”，也是，针刺具有通经活络之效，治疗掌中热、上肢不遂、手腕疼痛或无力针灸的运用合谷是手阳明大肠经之“原穴原穴”，擅于清泻阳明之郁热，通经活络、舒利筋节之力强，针刺以镇静止痛，通经活络，清热解表大陵穴属手厥阴心包经的输穴和原穴，配列缺有舒畅经筋，通经活络之用，主治腕下垂无力外关穴外关穴为手少阳三焦经的要穴，解痉止痛、通经活络内关穴内关穴属手厥阴心包经，外关穴属手少阳三焦经，一内一外，相互配合，调整阴阳、沟通表里、疏经通络针灸的运用促使毛细血管扩张，改善血液循环，促进肌