高血压诊治进展.ppt

高血压 高血压诊治新进展白求恩国际和平医院丁超 1 流行病学血压的准确测定诊断分类的新信息和新概念中国高血压的诊断分类欧洲高血压的诊断分类特点美国高血压的诊断分类特点高血压的危险度分层高血压的治疗高血压治疗原则非药物治疗技术药物治疗 2 特殊人群高血压的治疗青春期高血压青中年肥胖高血压老年单纯性收缩期高血压绝经期和绝经后妇女高血压妊娠高血压合并糖尿病合并肾脏疾病脑卒中的血压调控继发性高血压的诊断思路 3 流行病学 高血压的发病的危险因素 超体重高盐饮食 特别是国人缺钙严重中度以上饮酒精神因素 4 流行病学 患病率 西方发达国家 为20 中国为12 左右 35 74岁的中国成年人高血压患病率为27 中国高血压病人约1亿3千万人 中国 一高三低 现象 即患病率高 知晓率低 治疗率低 控制率更低 5 6 中国高血压知晓 治疗 控制率 1991年2002年 知晓率2630治疗率1225控制率36 中国高血压人数逐年增加 但三率提高不多 7 概念更新 高血压高血压综合症 是代谢综合征的一种特殊形式 高血压与大动脉顺应性 动脉粥样硬化 肾功能改变 凝血功能异常 内皮功能紊乱 肥胖 左室肥厚 胰岛素抵抗 糖代谢异常 神经激素系统异常组成 目前把心率增快 睡眠呼吸暂停综合征 高尿酸血症也是组成部分 病理生理基础是胰岛素抵抗 8 高血压综合症 仅降低血压本身 并不能使心血管疾病的危险降至正常血压人群的水平 血管病变的发展 包括内皮功能障碍 动脉顺应性降低 阻力血管增生肥大 早于高血压本身的发展 此概念的提出反映人们对高血压的认识达到了更高层次 高血压治疗模式也由仅局限于控制血压 转为更注重干预可逆转的心血管危险因素 这样才能减少心脑血管事件的发生 9 血压的准确测定 有靠背的椅子上静坐至少5分钟 30分钟内禁烟酒咖啡 双脚着地 排空膀胱 上臂平于心脏水平 手臂应有支撑 至少测量2次 第一次就诊时双侧血压 以后测右侧血压 气囊充气达到动脉搏动消失后升高20 30mmHg提倡自测血压 减少白大衣效应 了解服药效果 10 动态血压 白大衣高血压的诊断夜间高血压的诊断正常人在夜间血压应下降10 20 勺型 夜间高血压 非勺型 和过度勺型均提示预后不良 特别见于严重自主神经功能障碍患者或糖尿病人 常先于蛋白尿 糖尿病肾病 出现监测低血压 特别老年人顽固性高血压 用于调整用药剂量和时间预测预后从血压水平 昼夜节律 血压变异性三个方面观察疗效谷峰比值 0 5 11 诊断分类的新信息和新概念 中国高血压的诊断分类源于1999年WHO ISH的标准 12 WHO ISH诊断标准中国高血压的诊断标准 1999年 血压分级收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90注 收缩压和舒张压属于不同级别时 应取较高的级别分类 13 欧洲高血压的诊断分类特点 过去沿用WHO ISH的标准 2003年ESC ESH首次制订欧洲指南 保留1999年WHO ISH标准的原貌 但将临界高血压删掉了 使血压分类相对简单 14 美国高血压的诊断分类特点 JNC 高血压预防 检测 评价和治疗全国联合委员会 jointnationalcommitteeonprevention detection evaluation andtreatmentofhighbloodpressure 1997年JNC6和1999年WHO ISH基本相同 但2003年推出的JNC7分类上更趋于简单 且有如下特点 15 JNC7中高血压的分类和定义 血压分级收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80高血压前期120 13980 891级高血压140 15990 992级高血压 160 100 16 JNC7特点 将理想血压修正为正常血压 对这些个体鼓励改变生活方式新标准并未修改以往高血压的诊断标准 即 140 90mmHg 但对健康血压的规定更为严格 今后高压在120 140mmHg之间 或低压在80 90mmHg之间 将被视为 准高血压 即高血压前期 将正常血压与正常高值合并称为高血压前期 鉴于这一水平血压时 不但未来发展为高血压的危险显著增大 而且未来CVD事件的危险增加 因此对这类人群 应认真改变生活方式 一般不必使用抗高药物 17 JNC7特点 2级和3级高血压合并 要求在认真改变生活方式的同时 起始应用2种药物合用 明确提出达标 一般在140 90mmHg以下 糖尿病和慢性肾脏疾病的高血压应降至130 80mmHg以下 强调对收缩压的控制 收缩压比舒张压更重要的CVD危险因素 强调利尿剂的应用 18 JNC7特点 体现原则 干预措施前移干预力度加强 19 JNC7特点 修订的依据 贯彻循证医学原则 特别最近ALLHAT ANBP2 EPHESUS等试验的成就 发现从前120 80mmHg被视为相当健康的血压水平 但研究发现 当高压超过115 75mmHg时 血液对血管的撞击损害就开始增加 40 70岁的个体 从115 75 185 115mmHg范围内 收缩压升高20mmHg或舒张压升高10mmHg CVD危险增高1倍 55岁血压正常者在以后的生命过程中90 将发生高血压 门诊偶测血压升高对重要临床事件具有重要意义 20 中国怎么办 邓小平思想 三个代表 两个务必中国高血压联盟主席刘力生教授 中国人高血压的标准没有变 目前我国没有明确 高血压前期 的标准 仍将采用世界卫生组织公布的140 90毫米汞柱为高血压的诊断标准 但是专家指出 借鉴欧美研究成果 应提高对高血压的认识 提早预防 提早控制至关重要 21 中国高血压的诊断标准 2004年 血压分级收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 891级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90注 收缩压和舒张压属于不同级别时 应取较高的级别分类 22 中国高血压的诊断标准 2004年 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 老年人SBP在150mmHg以下即可 80岁以上的老年降压治疗的效益 尚有待研究 荟萃分析表明 80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少 而死亡率不降低 23 高血压的危险度分层 中国高血压指南中的危险度分层与WHO ISH基本相同欧洲高血压的危险度分层与WHO ISH基本相同 危险因素中增加了腹型肥胖和CRP等代谢综合征的指标 靶器官损害中增加了颈动脉厚度 0 9mm及微量蛋白尿 糖尿病单独列出等危症 美国JNC7中高血压指南将危险度分层抹去 仅根据血压水平去强化治疗 24 中国高血压指南中的危险度分层 血压分级危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危或靶器官损害或糖尿病并存临床情况极高危极高危极高危 25 危险度分层 低危 未来10年中发生CVD事件的危险性 30 26 区别 有无危险度分层是美国JNC7 2003年 与美国JNC6 1997年 欧洲高血压指南 2003年 中国高血压指南 1999年WHO ISH指南的最大区别 这种分歧反映了不同国度之间对高血压防治策略的不同看法 美国 根据血压水平启动治疗 过多强调了控制血压的意义 140 90 或130 80 mmHg 就需降压治疗 药物治疗前移 治疗更主动积极 欧洲 根据危险分层启动治疗 更多考虑到危险分层及疾病对心血管终点事件的影响 对 130 85mmHg的正常高值 也提出了可能的抗高治疗 27 中国怎么办 邓小平思想 三个代表 两个务必中国综合国情 有1亿3千万人高血压 有危险分层更合理 将有限的医疗卫生资源 经费用在刀刃上 低危和中危 改善生活方式 高危和极高危 较强的合理治疗 首先提高治疗率 其次是控制率 28 药物经济学 药物经济学 考虑药物的价效比患者受益首先来自降压本身 而不在于药物类别的不同 但不同类别的降压药价格差别很大 决定依从性的三个因素药物疗效不良反应药物价效比 29 中国高血压指南 2004年 强调价效比 防止一顿饭吃了1月的伙食费 剩下的29天不吃饭 强调生活方式的改变 30 诊断高血压后患者评估 评定生活方式 确定可能影响预后的危险因素及合并症并指导治疗明确高血压的原因 排除继发性高血压评价是否存在靶器官损害和CVD 31 高血压的治疗 治疗对象 总的趋势是起始治疗的血压阈值逐渐降低 人群数量增加 32 高血压的治疗 治疗目标 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 在正常血压范围并无最低阈 应将血压降到最大能耐受的程度 因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至 正常 或 理想 水平 至少降压至正常高值 140 90mmHg 青年 中年人或有糖尿病或肾病的高危患者 130 85mmHg 老年人SBP在150mmHg以下即可 强调降压与靶器官保护并举 33 高血压的治疗 过去曾有J形曲线假说 HOT实验表明J形曲线假说是不成立的 血压下降越多 所得益处越大 应将血压降到最大能耐受程度 34 高血压治疗原则 非药物治疗 医学模式转变 由强迫用药治疗改为患者主动配合 1合理膳食2控制体重3体育锻炼4戒烟5心理平衡 35 高血压治疗原则 药物治疗 废除阶梯治疗 任何一种药物均可作为初始药物 小剂量开始 逐步递增剂量以获得 采用最小的有效剂量以获得可能有的最佳疗效而使不良反应减至最小 合理联合 为使降压效果增大而不增加不良反应 避免频繁换药一般4 6周24小时平稳降压 为了有效地防止靶器官损害 要求24小时内稳定降压 并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死 脑卒中和心脏病发作 最好使用一天一次给药且有24小时持续降压作用的药物 其标志之一是降压谷峰比值 50 个体化治疗考虑到并存疾病 36 降压六大类药物 均为一线药物 37 一利尿剂 作用温和 疗效确切 价格低廉 持续时间长 尤其适用于老年高血压或并发心力衰竭时 具有较好的降压谷峰比值 可用于顽固性高血压 容量负荷过重 钠敏感型 肥胖 注意 小剂量应用 大剂量无益且副作用增加 痛风患者禁用 糖尿病和高脂血症患者慎用 双氢克尿塞 推荐为最基本用药 维持18小时 肾衰时作用降低 速尿仅用于并发肾功能衰竭时 寿比山 对血脂影响小 易引起低血钾 半衰期16小时 用药4周达最大降压效果 国外为首选 中国多用于联合应用中 为最佳配角 价格低廉适于中国国情 首先提高治疗率其次是控制率 38 二 受体阻断剂 尤其在静息时心率较快 80次 分 的中青年患者或合并心绞痛时 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用 胰岛素依赖性糖尿病患者慎用 倍他洛克和比索洛尔卡维地洛 39 三ACEI 唯一拥有全部6个强适应症的抗高药物 心衰 心梗后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 强力推荐洛汀新 贝那普利 组织ACE亲和力最高 阻断更充分 40 四ARB 主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 41 五CCB 心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂 不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂 优先选择使用长效制剂 42 六 受体阻断剂 哌唑嗪 与 1受体亲和力强 半衰期短 2 3小时 易发生体位性低血压 特拉唑嗪 多沙唑嗪 半衰期长 与 1受体亲和力弱 一般无首剂效应 适于合并前列腺肥大 43 联合用药 优点 作用协同或互补 加强降压效果 高血压病理生理涉及多种机制 减少单一大剂量的不良作用钝化反调节 限制另一药物诱导触发的不良代偿兼顾患者并存的多种危险因素和疾病改善依从性和生活质量提高费用效益比 44 联合用药 利尿剂 ACEI或ARB电解质维持平衡利尿剂促进排钠 激活RAS 45 联合用药 利尿剂 受体阻断剂利尿剂促进交感神经兴奋 激活RASSTOP实验 1992年 证实合用降低死亡率 46 联合用药 利尿剂 CCB二氢吡啶类与利尿剂降压均与扩血管和钠利尿有关 理论上无叠加降压作用 非二氢吡啶类与利尿剂联用效果好 47 联合用药 受体阻断剂 二氢吡啶类CCB心率的影响 48 联合用药 CCB ACEI或ARBCCB激活RAS 49 联合用药 受体阻断剂 ACEI或ARB理论上都作用于RAS 联用收益不大 ACEI对ATII阻断不全 受体阻断剂可减少这一途径的底物 适用于年轻高肾素 高交感活性 心肌梗死或心肌肥厚者 50 顽固性高血压 定义 使用包括一种利尿剂在内的3种药物治疗仍未达到目标血压 原因 不正确的血压测量容量负荷过重和假性耐药钠摄入过多肾病所致的液体潴留不充分的利尿剂治疗继发性高血压肥胖饮酒过多 51 顽固性高血压 与药物相关的原因未坚持服药药物剂量不足不合理的联合用药非甾体抗炎药拟交感神经药口服避孕要药肾上腺类固醇类免疫抑制剂红细胞生成素中药或食物补充剂 如麻黄 苦桔干草 52 特殊人群高血压的治疗 青春期高血压 53 青春期高血压 当人进入青春发育期 也就是十三 四岁时 其血压已开始接近成年人 如处于安静状态时 血压高于140 90毫米汞柱 就认为青春期高血压 青春期高血压一般是青少年发育过程中的暂时现象 平对无明显的症状表现 只有在运动量过大或过度疲劳时才表现有轻微的头晕乏力等症状 血压主要以收缩压明显增高 可达l40 150毫米汞柱 而舒张压多在正常范围内 54 引起青春期高血压的主要原因 由于青春发育期对 身体各器官系统迅速发育 心脏也随着发育 心收缩力大大提高 但此时血管发育却往往落后于心脏 导致血压增高 青春发育时期内分泌腺发育增强 激素分泌增多 神经系统兴奋性提高 植物神经调节功能不平衡 也会产生血压增高现象 青少年在迎考复习等特定环境下 由于精神高度紧张 大脑皮层功能紊乱 皮层下血管舒缩中枢失去正常调节 引起小动脉紧张性增强 外周循环阻力增加亦使血压增高 55 青春期高血压的治疗 青春期轻度高血压虽然在相当长对间内无任何自觉症状 但它能在机体内慢慢地破坏血管 心脏 肾脏和大脑 不少人因此会在没有任何不适的情况下出现血管破裂 堵塞或心脏病突发而猝死 由于青春期高血压的发生是暂时性的 过了青春期 心血管系统发育迅速趋于平衡 血压就会恢复正常 因此一般不主张过早应用降压药物 但必须通过建立良好健康的生活方式来达到使血压恢复正常的目的 56 青中年肥胖高血压 收缩压和舒张压均升高表现为代谢紊乱综合征 糖尿病 高血脂 高尿酸 高血压 心率增快 Kaplan提出致命四重奏 糖耐量异常 高血脂 肥胖 高血压 胰岛素抵抗是始动环节 30岁左右 男性居多 可出现脑卒中 机理 肥胖和胰岛素抵抗刺激交感神经 治疗 减肥 合理膳食 药物 推荐 受体阻断剂 CCB 57 老年单纯性收缩期高血压 是环境因素长期作用下的病理现象 并非正常的衰老过程 证据 白大衣高血压多见 老年占42 一般20 可动态血压鉴别 STOP2和ALLHAT表明 各种药物无明显差异多需2种以上药物 推荐首选利尿剂 长效CCB起始剂量宜小 递增剂量宜小 急剧过度降压常引起脑血栓 心梗易血压波动和体位性低血压 特别注意应用 受体阻断剂时 与压力感受器调节血压的敏感性减退有关 58 老年单纯性收缩期高血压 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 对ISH老年人SBP在150mmHg以下即可 SHEP研究分析 对ISH的高危患者 舒张压降低至 70mmHg 特别是 60mmHg者的预后更差 59 绝经期和绝经后妇女高血压 妇女60岁 70岁发病率突然猛增可能与雌激素 避孕药有关治疗上加用调节中枢神经功能药物妇女应用利尿剂易发生低血钾妇女应用ACEI咳嗽发生率较男性高2倍 60 妊娠高血压 妊娠20周后发生的高血压 或超过孕前30 15mmHg 严重高血压应接受药物治疗 并能获益 轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议 药物选择原则 对母亲有效 对胎儿安全降压的指征 170 110mmHg 61 妊娠合并高血压 考虑胎儿的安全 选用甲基多巴 BB 血管扩张剂 心痛定 受体阻断剂 禁用ACEI或ARB 硝普钠 利血平 合心爽 异博定 利尿剂可减少血容量 使胎儿缺氧 应慎用 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg必须立即急诊住院 静脉 拉贝洛尔 口服 甲基多巴 硝苯地平 62 合并糖尿病 目标 130 80mmHg强调应用ACEI或ARB为基础的治疗 可延缓糖尿病肾病或减少蛋白尿 如果出现蛋白尿 无论血压正常与否 均为抗高治疗的指征 选用ACEI或ARB 63 合并肾脏疾病 目标1g d时 125 75mmHg 强调应用ACEI或ARB 双重阻滞对于降压和蛋白尿更有利血肌酐大于3mg dl停用ACEI晚期肾衰 需应用速尿 64 脑卒中的血压调控 Bayliss效应血压升高使脑小动脉管腔内压力增加 产生小动脉收缩 脑血流量减少 血压降低可使脑小动脉扩张 脑血流量增加 这种脑小动脉的自动调节 称为B