HYMP0003-HY00091.doc

版本：A/0编号： 层次：公司 部门：技术部、质控部序号：脐带间充质细胞档案内部条形码 自体（ ）捐献（ ）供者健康调查和采集登记表序号： A/0 编号：JB-REC-CJ-001 自存（ ）捐献（ ） 条码号 HY00091脐带（ ）脐血（ ） 编 号 HYMP0003 产妇资料 姓名：魏学芳 年龄：21 岁 民族：汉 住院号：91550联系地址：天水路191弄5号采集医院：衡山虹妇幼医院产前化验情况：1血型（A, B, O, AB ） 2.RH(+, -)3血常规：Hb 115 g/L, WBC 8.9 x109/L, T 2.5 X109/L4肝功能（+, -） 5.HbsAg（+, -） 6.HbcAb（+, -）7HCV（+, -） 8.HIV（+, -） 9.梅毒血清（+, -）孕育情况1分娩方式：a自然分娩（） b剖腹产（） 2. 孕期 39 6/7 周3分娩过程是否使用药物（催产素除外）（无 有）4异常分娩（无 有） 5. 人工受精（是， 否）6由于遗传原因的流产（无 有） 7. 染色体异常（无 有）8妊娠期间曾患何种病：无婴儿资料 1.分娩时间：2011 年 9 月 24 日19 时 28 分2性别（男 女） 3. 体重： 3550 g4胎儿情况（正常、畸形） 5. Apgar评分： 10 分家族史调查 1.各种贵传性疾病（无 有）； 2.免疫缺陷病（无 有）；3染色体异常（无 有）； 4.糖尿病(无 有);7HTLV、HBV、HCV、HIV、梅毒等感染（无 有）；8性病史（无 有）； 9.吸毒史（无 有）；8血液系统疾病（无 有）； 9.恶性肿瘤史（无 有）；10神经系统病（无 有）； 11.内分泌系统疾病（无 有）；12其它异常情况(无 有)；采 集 1. 采集时间：2011 年 9 月 24日19时 29 分2脐血采集体积：100 mL 3.脐带采集长度： 20 CM4采集过程有无异常情况(无 有)； 采集人（签字）：于臻臻交 接 1. 取走时间: 2011 年 9 月25 日 9 时 12 分2.医院交接人（签字）: 赵雅婷 3.干细胞库交接人（签字）:陆云枫4抵达时间： 2011 年 9 月 25 日 10 时 12 分5承运人（签字）：陆云枫 6.干细胞库接收入（签字）：朱兵锐脐带分离报告一 脐带间充质分离1. 采集时间： 2011 年 9 月 24 日 19时 29 分2. 分离时间： 2011 年 9 月 26 日2 时 00 分3. 标本送检记录：HLA配型 ； ABO/Rh血型 ；病原体检测 4. 分离前脐带： a.脐带结扎否： 正常 b.长度：10cm c.其他：未见异常 5. 分离后：a. 分离结束时间 2011 年 9 月 26 日3 时 30 分 ； b.分离瓶数:1 T75；c冻存组织块瓶数：3管；6. 分离用时： 1.5 小时。7. 耗材使用记录：名称数量批号有效期培养皿10mL移液管生理盐水75%酒精50ml离心管2ml冻存管保存液培养基10ml注射器需氧菌检测瓶厌氧菌检测瓶8. 培养状态：培养箱：CO2浓度：异常。 温度：37（上下浮动较大+1.5） 湿度50%操作人员： 朱兵锐 日期 2011年 9 月 26 日3时30分 核查人员： 日期 微生物免疫学ABO/Rh血型检测报告一 脐带血样品 送检日期： HbsAg - HbcAb HCVAb - HIVAb - CMV-lgM TP-ElASA - ALT 需氧菌检测 厌氧菌检测 支原体 真 菌 血型：A B O AB Rh：阳性 阴性 （因脐血红细胞抗原发育尚不完全，其血型结果仅供参考）二母血样品 送检日期： HbsAg HbcAb HCVAb HIVAb CMV-lgM TP-ElASA ALT 检测者： 日期 核对者： 日期 脐带间充质干细胞检测报告送检日期： 一 CD34+细胞数检测1.CD34阳性细胞百分率： %2.CD45阳性细胞百分率： %3.CD73阳性细胞百分率： %4.CD90阳性细胞百分率： %5.CD105阳性细胞百分率： %检测者： 日期 核对者： 日期 脐带组织块冻存报告1. 冻存管数:2管2. 冻存位置:HYXBKMP-01-A-06.073. 入库时间：2011.10.174. 冻存量：0.8ml华通氏胶耗材使用记录：名称数