眩晕的临床诊断思路.ppt

眩晕 Vertigo 机体或周围环境空间运动的错幻觉旋转 最常见 水平垂直平衡指定位机体及维持与周围环境空间相对关系的能力失衡 眩晕共济失调 1 参与平衡的解剖和生理 前庭 迷路 前庭核半规管壶腹 角加速运动 旋转或移动 球囊及椭圆囊 直线运动和重力视觉 CNIII IV VI维持凝视本体觉 上颈部肌肉和关节三种感受器同时兴奋 放发冲动 2 参与平衡的解剖和生理 Spaceconstancymechanism整合协调前庭核及通路小脑 3 假性眩晕 头晕不稳头沉脚轻头胀神经症眼肌麻痹复视贫血主动脉狭窄体位性剧咳低血糖 4 头晕病人的病史询问 头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作 时间 以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失 目前用药鉴别周围性还是中枢性 5 中枢性与周围性眩晕的鉴别 6 周围前庭性疾患 BPPV迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘 前庭神经元炎半规管感染半规管进水外伤酒精及药物 7 中枢前庭性疾患 脑干病变基底动脉偏头痛TIA卒中MS小脑病变 转移瘤脑膜瘤 8 眩晕类型 主观性眩晕病人感觉到自身旋转急骤的牵拉感 客观性眩晕病人自身感觉不动 但周围的物体在动物体的来回移动 9 眩晕的时程 眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路 脑干和小脑梗死 眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA 眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕 10 眩晕 阵发性位置性 阵发性非位置性 非阵发性非位置性 11 阵发性位置性 良性位置性 颈源性 椎基底动脉缺血 逐渐 突然 突然 30 60秒缓解 持续 进展 12 良性阵发性位置性 BPPV 20 30 短时 复发中重度与头位变化有关 躺下起坐翻身弯腰数天 数周逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作Nylen Barany动作阳性原因 外伤病毒感染 多数不明 13 BPPV的诊断 Dix Hallpike试验诱发眩晕 伴有旋转和垂直眼震在Dix Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期 一般是1 5秒 发作性特点 10 20秒眩晕的疲劳性 14 Nylen BaranyAKADix Hallpike 病人坐位 头旋转45 快速平躺 低于桌面30 45 潜伏期 之后很快水平或旋转眼震10 20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧反方向做 眼震方向变化机理 耳石碎片漂浮在内淋巴 活塞样推拉刺激半规管壶腹的毛细胞 15 TheDix HallpikeTest 16 Nylen Barany运动 17 BPPV的治疗 Epley sSermont sHabituation练习 Brandt Daroff 颈部调整 18 改良Epley运动 病人平卧 头转向患 耳 侧45 30秒医生转动患者头部90 这样患耳向上 30秒病人转向一侧 头看地板 30秒病人坐起重复 直至不再出现眼震 19 改良Epley运动 20 Sermont运动 病人能在知道后在家里做病人向患耳对侧转头45 快速躺下 保持头位 4分钟坐起 同样头位向另一侧躺下 4分钟 坐起 21 Sermont运动 22 运动后指导 病人离开办公室之前等待10分钟其他人带其回家Sleephalf reclined 45度 2 3days 避免躺向患侧2 3天内避免过度头伸 23 颈源性眩晕 颈部外伤 肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性 Fitz Ritson 蒙眼病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉不对称的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病 24 酒精中毒性眩晕 位置性侧躺易出现闭眼症状加重与摄入酒精量相关 40mg dl 多在饮酒后2小时发生持续12h两个症状相 相隔1 2h 机理 壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度 25 椎基底动脉供血不足 眩晕 伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪 无力 麻木头痛危险因素 高血压 糖尿病 冠心病 26 阵发性 非位置性 Meniere病 淋巴周围瘘 前庭神经元炎 偏头痛 27 Meniere病 突发 反复发作 严重眩晕闭眼 患侧朝上低频听力受损多先于眩晕早期波动低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力障碍逐渐进展男 女20 50岁10 30 双侧 28 Meniere病的原因 内淋巴的过度产生可能自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患 29 Meniere病产生机制 内淋巴积水扩张挤压迷路缺血膜迷路破裂含钾内淋巴外渗 30 Meniere病的治疗 卧床休息限盐饮食利尿药物脱水剂颈部位置调整 同颈源性眩晕 钙拮抗剂镇静止吐 31 Meniere病的手术治疗 迷路切除全聋单侧迷路前庭部分切除内淋巴 蛛网膜下腔分流血管松解术 32 偏头痛 25 的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点 畏光 畏声 视觉先兆 33 确诊偏头痛性眩晕 至少中度严重性的发作性前庭症状 旋转性眩晕 自身和周围物体幻动 不能耐受头部运动 按照国际头痛学会 HIS 标准符合偏头痛 至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状 偏头痛样头痛 畏光 畏声 视觉先兆或其他先兆 通过相关检查出外其他病因 34 疑诊偏头痛性眩晕 至少中度严重性的发作性前庭症状 旋转性眩晕 自身和周围物体幻动 不能耐受头部运动 至少符合下列之一的HIS偏头痛标准 眩晕时偏头痛症状 眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物 睡眠不规律 替代激素 对抗偏头痛药物有效 通过相关检查出外其他病因 35 前庭神经元炎 青壮年多见 通常刚苏醒时发病恶心明显 且都出现57 的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短 如不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿 眩晕症状数天缓解 36 前庭神经元炎 Rapidheadimpulsetest前庭 眼反射头快速转动10度 同时注视前方物体半规管损伤扫视纠正 37 前庭神经元炎 治疗 只在前几天需要对症治疗前庭药物延缓代偿强的松20mgbid 38 变温试验 calorictest 向前斜躺30度 水平半规管处于垂直平面 冷水 30度 热水 44度 先冷后热 两者刺激相隔至少5分钟每次刺激30 40秒优势侧眼震 潜伏期20秒冷刺激快相向对侧持续时间90 120秒 39 非阵发性非位置性 迷路炎 听神经瘤 脑外伤 40 外伤性眩晕 常为非旋转性 前后晃动感可能为耳石脱落移位持续数天到数月多无听力障