缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防.ppt

缺血性卒中和TIA二级预防中血压 血脂 血糖管理和抗血小板药物的应用 学习指南 吉林大学第二医院神经内科于挺敏 我国是全球卒中的第一大国 中国3个城市的卒中发病率 Stroke 2006 37 63 68 我国每年新发脑卒中200万人 卒中死亡人数165万人 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke http www who int cardiovascular diseases resources atlas en 每年因卒中死亡的人数 万 3个国家每年卒中死亡人数 中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率 10万人年 北京 长沙 上海 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 50 100 150 200 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 脑血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 缺血性卒中的预防 危险因素的干预 一级预防 抗血小板药物治疗 危险因素的干预 二级预防 血压的干预 高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素 无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中和TIA的发生密切相关 中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化 高血压的患病率有明显增长的趋势 中国高血压防治指南指出 血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系 基线收缩压每增加10mmHg 脑卒中发病相对危险增加49 舒张压每增加5mmHg 脑卒中危险增加46 近十几年来循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益 一项系统评价 包括7项已发表的RCT 显示 抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中 非致死性脑卒中 心肌梗死和所有血管事件显著减少 致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著 但也呈下降趋势 综上 缺血性脑卒中和TIA应进行抗高血压治疗以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 具体目标及方法 在参考年龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达 130 80mmHg 建议选择单药或联合用药 具体用药的选择和联合方案应个体化 一些荟萃研究显示 在减少卒中事件方面 钙拮抗剂较利尿剂或 受体阻滞剂能更好的减少脑卒中事件 血脂异常的干预 胆固醇与卒中 以往资料并非一致提示总胆固醇的升高与卒中正相关 后来发现 问题出在实验设计上 实验入选人群多为冠心病患者 青年人多 高血压少 卒中发病率低 而卒中人群年龄高 高血压多 卒中复发率高 去除干扰因素发现 1 胆固醇升高与缺血性卒中相关 2 在冠心病人群中 平均胆固醇水平升高 缺血性卒中的危险也增加 3 总胆固醇每增加1mmol L 缺血性卒中的危险性增加25 降低胆固醇水平的综合治疗 降低胆固醇的有效疗法包括 1 治疗性生活方式的改变2 使用他汀类药物 他汀的作用机制 可竟争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 上调细胞表面LDL C受体 加速LDL分解 可抑制VLDL的合成 他汀的作用 1 预防全身性动脉粥样硬化的进展及相关血管事件的发生 2 他汀调脂作用以外的保护作用 他汀类药物预防缺血性卒中 TIA中国专家共识及2010年二级预防指南 其它缺血性卒中或TIA 不包括CE 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 中华内科杂志 2008 47 10 动脉粥样硬化斑块 基于SPARCL研究的证据 对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者 他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同 其它缺血性卒中或TIA 不包括CE 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 他汀类药物预防缺血性卒中 短暂性脑缺血发作的专家建议 中华内科杂志 2007 46 1 81 82 介入或CEA 动脉粥样硬化斑块 卒中的危险分层及他汀治疗目标值 有缺血性卒中或TIA的患者 应尽早完善血脂检查 基线LDL C 2 6mmol L 100mg dL 者 建议他汀类药物治疗 将LDL C降至2 6mmol L 100mg dL 以下 并定期监测血脂水平 伴有多种危险因素的缺血性卒中 TIA的极高危患者 伴有冠心病 糖尿病 不能戒断吸烟 代谢综合症之一者 应将LDL C降至2 07mmol L 80mg dL 并定期监测血脂水平 对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据 或有动脉 动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者 无论血脂水平是否升高 推荐强化他汀治疗 LDL C 80mg dl或LDL C下降幅度40 以上 他汀是否应该长期应用 Yes 长期应用是否导致LDL C过低 No 长期应用剂量是否应该调整 理论上 证据提示病人从易损斑块变成稳定斑块 可以考虑按照新分层调整剂量但是 动脉粥样硬化是长期 慢性 逆转是理想的 现实是残酷的 目前证据 除非从依从性考虑 一般不减量 绝对不能停止 即使其他方法可维持靶LDL C值以下Because 常见疑问的解答 他汀类药物的安全性 1 目前已应用20多年 长期使用他汀类药是安全的 2 现有药物将LDL C水平降致1 8 2 1mmol L是安全的 3 现有他汀在肌肉和肝脏安全性上无差异 4 贝特类中 非诺贝特可能对他汀代谢的影响小 必要时可考虑合用 他汀类药物与脑出血的风险 早年流行病学研究显示胆固醇水平与人群脑出血的发病呈负相关 但目前尚缺乏证据肯定低胆固醇与脑出血危险性增加有关 几项大型临床试验或荟萃分析的结果如下 1 纳入14项他汀试验共90056例患者的胆固醇治疗试验协作组 CTT 荟萃分析显示 LDL C每降低1mmol L 所有卒中发生率都下降 出血性卒中下降值无统计学意义 2 心脏保护研究 HPS 亚组分析表明 他汀类降低血脂的同时不增加出血性卒中的发病风险 反而对脑出血有减少趋势 3 冠心病患者治疗新目标 TNT 研究显示 LDL C最高组和最低组 2 7mmol L和1 7mmol L 出血性卒中发病率相当 他汀类药物与脑出血的风险 尽管SPARCL研究中出血性卒中有所增加 但他汀类药物增加出血危险的结论仍缺乏足够证据 临床医生在开展他汀降脂治疗的同时 不必过分担心脑出血风险 但对于接受他汀治疗的脑出血高风险个体 应积极控制与脑出血相关的危险因素 最大限度地降低出血风险 即 权衡风险 获益比 他汀的其他副作用 肝毒性 肝酶升高是他汀类药物的类效应 用药开始的4 8周内监测肝功 以后6 12月复查1次 如超过正常上限的3倍应停药观察 他汀的其他副作用 肌肉毒性 随着血中他汀浓度的增加 肌病和横纹肌溶解的发生危险相应增加 表现出剂量相关性 故在用药过程中应询问病人有无肌痛 乏力 监测CK 如肌酸激酶 CK 超过正常上限5倍时 应减量或停药 如出现不能耐受的肌肉相关症状 则无论CK高低均应停药 待症状消退后 权衡利弊决定是否重新使用 他汀的其他副作用 应了解用药前的肝酶水平和高危肌肉损害者 老年女性 瘦弱体形 合并有多种疾病等 CK的基线水平 完善卒中治疗从管理血糖开始 吉林大学第二医院神经科于挺敏 中国是全球糖尿病的第二大国 2010年糖尿病患者人数 万 http www diabetesatlas org content global burden IDF2010年数据显示 全球34400万糖尿病患者 47200万IGT患者 中国 66 卒中急性期患者合并高血糖 章成国 曾桄伦 张国华等 中华神经科杂志 2008 12 824 827 中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况 n 557 美国 卒中恢复期合并高血糖比例更高 77 美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究 n 216 IveyFM etal CerebrovascDis2006 22 368 371 BairdTA etal Stroke2003 34 2208 2214 卒中合并高血糖增加最终梗死体积 评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系 n 25 对72h血糖值 MRI梗死体积及NIHSS mSR评分进行分析 最终梗死体积变化 急性期梗死体积与最终梗死体积的差异 高血糖加重卒中病情 延缓恢复 入院时NIHSS评分 NIHSS评分 评价卒中的严重程度 mRS评分 评定神经功能恢复情况 出院时mRS评分0 1分比例 MatzK etal DiabetesCare 2006 29 792 797 P 0 001 P 0 001 奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查 连续入选286人 有238人纳入分析 结果显示 糖尿病导致卒中预后不良 P 0 001 卒中合并高血糖容易并发感染 MatzK etal DiabetesCare 2006 29 792 797 奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查 连续入选286人 有238人纳入分析 结果显示 糖尿病导致感染发生率明显增加 DiabetesCare 2004 27 201 207 高血糖增加卒中死亡风险 对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析 结果显示 HbA1c每升高1mmol L 心梗死亡风险增加17 卒中死亡风险升高37 HbA1c每升高1mmol L死亡的HR UKPDS66 P 0 0144 P 0 0071 餐后血糖升高增加卒中死亡危险 Diabetologia 2008July 51 7 1123 1126 白宫前瞻性队列研究 近2万例患者 最长随访38年 结果显示 餐后2h血糖每增加1mmol L 卒中死亡危险将增加17 餐后2小时血糖每升高1mmol L卒中风险HR 未调整相关危险因素 已调整相关危险因素 对照 高血糖是卒中复发的独立危险因素 5年内卒中复发危险比 HR WilterdinkJL EastoJD ArchNeurol 1992 49 8 857 863 回顾性分析 以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率 分析显示 合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍 完善卒中治疗 从管理血糖开始 卒中与血糖关系密切两点OGTT 轻松诊断糖代谢异常 糖代谢异常 糖尿病前期空腹血糖受损 IFG 糖耐量减低 IGT 糖尿病 DM 在缺血性卒中 IGT占糖代谢异常的50 以上 故仅检查IFG将遗漏所有IGT者 糖代谢异常的诊断标准 OGTT2小时血糖 mmol L 7 0 6 1 7 8 IFG 糖尿病 空腹血糖 mmol L 11 1 IGT IFG IGT 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2007版 中华医学杂志 2008 88 18 1227 1245 ADA指南中IFG的切点是5 6mmol L 我国指南中为6 1mmol L AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2010 33 S11 S61 5 6 糖尿病的诊断标准 中国2型糖尿病防治指南2007年糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2007版 中华医学杂志 2008 88 18 1227 1245 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作血糖管理 中国专家共识 R Riskfactorsmanagements 多重危险因素管理E Earlydetection 早期筛查A All sidesglucosecontrol 全面血糖控制C Combinationrationality 合理配伍H Hypoglycemiaprevention 预防低血糖 REACH原则 R 多重危险因素管理 糖尿病人常合并高血压 血脂异常 糖尿病合并高血压 原因 1型糖尿病 引起肾脏病变 高血压2型糖尿病 常与高血压等并存积极控制糖尿病病人的高血压 可有效预防卒中发生目标值 130 80mmHg 建议用药 ACEIorARB糖尿病合并血脂异常卒中合并糖尿病患者的血脂异常使预后恶化强化降低胆固醇预防卒中研究 SPARCL 亚组分析卒中合并糖尿病患者采用他汀强化降脂可以更长获益 有明确卒中病史的糖尿病患者 在生活方式干预的基础上 无论血脂水平如何 都建议使用他汀类降脂药 把LDL C控制在 70mg dl 1 8mmol L 如果采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治疗不能达到上述治疗目标 则应把基线LDL C降低30 40 R 多重危险因素管理 ADA推荐 E 早期筛查 对于既往无糖代谢异常 包括糖尿病和糖尿病前期 病史的缺血性卒中 TIA患者常规口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT 检查 以尽早筛查出糖耐量异常以及负荷后高血糖 进行早期干预 中国专家共识 建议 国人高血糖以餐后高血糖为主 单纯空腹高血糖 单纯餐后高血糖 空腹及餐后血糖均高 糖尿病 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 292 单纯IFG 单纯IGT IFG IGT IGR 为了解中国成人糖尿病和IGR流行病学特征 在1998 2001年间陆续入选上海5 628例成年人 糖尿病患病率为6 87 IGR为8 53 不行OGTT将漏诊49 的糖尿病和75 的IGR 人群比例 人群比例 欧洲心脏调查对25个国家近5千例冠心病患者进行血糖筛查 漏诊2 3 中国心脏调查入选3513例冠心病患者 漏诊80 不行OGTT将漏诊大量糖代谢异常患者 EuropeanHeartJournal 2004 25 1880 1890 Da YiHu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 2579 中国 不进行OGTT将漏诊大量高血糖 章成国 曾桄伦 张国华等 中华神经科杂志 2008 12 824 827 中国卒中患者若不进行OGTT而只检测空腹血糖 将漏诊89 的IGR和14 的糖尿病 非OGTT诊断糖尿病 OGTT诊断糖尿病 IGT IFG IFG IGT 糖尿病史 糖代谢异常分布情况 n 557 ESC EASD联合指南推荐 OGTT是CVD患者糖代谢异常筛查的必要方法 EuropeanHeartJournal 2007 28 88 136 WHO IDF推荐 OGTT是目前糖耐量减低的唯一诊断方法 OGTT是唯一的确诊IGT人群的方法 FPG在6 1 6 9mmol L的个体应该进行OGTT以确诊糖耐量状态 DefinitionandDiagnosisofDiabetesMellitusandIntermediateHyperglycemia ReportofaWHO IDFConsultation 简化OGTT试验 方便易行 0 30 60 120 180 分钟 1985年世界卫生组织 WHO 糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化 仅检测空腹和75g葡萄糖负荷后2小时血糖 WorldHealthOrganTechRepSer 1985 727 1 113 A 全面血糖控制 HbA1c 1 评价既往3个月空腹和餐后高血糖的指标2 目前监测长期血糖控制是否达标的观察值 3 甚至有人认为在缺乏明确的高血糖时 如果重复检查HbA1c 6 5 即可诊断糖尿病 2004年 woerle等的研究显示 空腹血糖达标者仅64 的人HbA1c 7 而餐后血糖达标者94 的人HbA1c达到这一指标 因此 应同等关注空腹血糖 餐后血糖和HbA1c C 合理配伍 低血糖风险 1 二甲双胍与磺脲类合用 二者降糖作用都很强 2 a 糖苷酶抑制剂减少糖的吸收和碳水化合物的消耗 控制餐后高血糖理想 但要注意胃肠道反应3 曲格列酮可以减弱阿托伐他汀的降脂作用4 受体阻滞剂可掩盖出汗 心率快等低血糖反应5 激素影响糖代谢 H 预防低血糖 正常人血糖 2 8mmol L为低血糖糖尿病患者血糖 3 9mmol L为低血糖糖尿病者血糖的调节能力差 更易出现低血糖预防措施1 降糖药应从小剂量开始 渐增加量 2 并要根据进食量 运动量调整降糖药 3 酒精能直接导致低血糖 糖尿病者应避免酗酒和空腹饮酒 缺血性卒中 TIA血糖管理的中国专家共识 缺血性卒中 TIA患者多合并糖代谢异常 高血糖对缺血性卒中 TIA的发生 发展和预后有不良影响 应提高对缺血性卒中 TIA患者血糖管理的重视 既往无糖代谢异常 包括糖尿病和糖尿病前期 病史的缺血性卒中 TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖 FPG 对于FPG 7mmol L的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查 现有证据表明 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 药物干预能够减少大血管事件 缺血性卒中 TIA患者在降糖治疗的同时 应充分考虑患者自身的情况和药物安全性 制定个体化的血糖控制目标 避免低血糖的发生 更要警惕低血糖事件带来的危害 卒中患者降糖的同时应对患者的其他危险因素 血压 血脂等 进行综合管理 合理配伍 避免药物间相互作用 推荐 血糖管理流程图 抗血小板药物的应用 2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南 2个指南 中国抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷75mg d 阿司匹林50 325mg d都可作为首选 I类推荐 A级证据 美国阿司匹林50 325mg d单药 联合阿士匹灵25mg与缓释双嘧达莫200mgbid 氯吡格雷75mg d都可用作起始治疗 应根据患者的危险因素 花费 耐受性和其他因素来个体化选择抗血小板药物 I类推荐 A级证据 常用抗血小板药物及作用环节 环氧酶抑制剂 阿司匹林二磷酸腺苷 ADP 受体拮抗剂 噻氯匹定 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白GPIIb IIIa受体抑制剂 阿昔单抗 替罗非班 磷酸二脂酶抑制剂 双嘧达莫 西洛他唑 血栓烷合成酶抑制剂 奥扎格雷 常用抗血小板药物作用环节 常用抗血小板药物作用环节 1 HankeyGJ etal LancetNeurol 2010 9 273 84 ASA 2010Lancet最新荟萃分析显示 阿斯匹林至少减少卒中和其他主要血管事件13 抗血小板药物 大型研究结果展示 长期使用 持续获益 利于阿司匹林利于安慰剂 RR 95 CI 危险降低全因死亡0 75 0 71 0 81 25 心血管死亡0 62 0 55 0 71 38 冠心病死亡0 62 0 51 0 75 38 卒中死亡0 62 0 48 0 80 38 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用 持续获益 00 51 Long termAspirinUseandMortalityinWomen ARCHINTERNMED VOL167 MAR26 2007 562 2007年一项长达24年 截至到2004年 79439例30 55岁美国注册健康女护士 问卷调查 随访24年 HeJ etal JAMA1998 280 1930 5 14 阿司匹林的获益远远大于风险 心血管事件 每1000名患者 12 10 8 6 4 2 0 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中 出血 获益 风险 16个试验55 462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析 阿司匹林平均剂量273mg day 平均治疗时间37个月 危险降低 血管事件 阿司匹林对照 阿司匹林剂量 mg d 23 2 16 0 12 9 所有剂量 13 8 19 4 17 3 75 32 6 15 2 10 9 75 150 26 3 14 8 11 5 160 325 19 3 17 2 14 5 500 1500 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P 0001 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 阿司匹林长期应用最佳剂量是75 150mg d ATC荟萃分析 1 RinglebPAetal Stroke2004 35 528 532 MI 缺血性脑卒中或血管性死亡 治疗时间平均持续1 6年 5 8 10 2 5 3 8 8 0 2 4 6 8 10 所有CAPRIE患者 n 19 099 严重急性事件既往史 MI或缺血性卒中 n 4496 事件率 年 ASA 氯吡格雷 12 p 0 043 RRR8 7 RRR14 9 p 0 045 CAPRIE 氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强 Verroetal Stroke2008 39 1358 1363 0 01 0 03 0 10 0 32 1 00 3 50 RiskRatio 95 CI Favoursaspirin dipyridamole Favoursaspirin 0 77 0 67 0 89 0 79 0 61 1 01 0 74 0 60 0 91 0 83 0 55 1 26 0 98 0 50 1 91 0 27 0 03 2 37 0 64 0 15 2 72 RelativeRisk 95 CI Caneschi Guiraud Chaumeil AICLA ACCSG ESPS 2 ESPRIT Summary Dataforstrokealoneendpointonly 阿司匹林 双嘧达莫减少非致死性卒中风险优于单用阿司匹林 ASA 双嘧达莫与氯吡格雷用于卒中早期疗效相当 但ASA 双嘧达莫有更多患者因头痛而停药 90天停止服药因不良反应停药 大多数因头痛 患者例数 n 1 BathPMW etal Stroke 2010 41 4 732 82 SaccoRL etal NEnglJMed 2008 359 1238 1251 PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例发病 72h患者 平均NIHSS 2 8一级终点 波立维和阿司匹林 缓释双嘧达莫复方制剂 ASA ER DP 30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异波立维组用药依从性优于ASA ER DP 头痛发生率低 ASA ER DP组有36例因不良反应 大多数因头痛 而停药 波立维组仅有3例因不良反应而停药 PRoFESS发病 72h亚组研究 18 12 5 PRoFESS研究基线特征2 P 0 006 急性缺血性卒中亚组研究 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷 随机分组后的年数 事件 首次卒中复发 所有颅内出血 氯吡格雷 报告的250例ICH事件中有128例也报告为主要结局 NEnglJMed 2008359 1238 1251 ASA 双嘧达莫与氯吡格雷预防卒中复发疗效相当 但氯吡格雷颅内出血并发症更低 妇孺皆知预防卒中使用阿司匹林卒中高复发阿司匹林使用人群不够 宣传教育农村和城市差别5 85 剂量不足 加大剂量没有用抵抗 化学抵抗和临床抵抗不一致 阿司匹林 标准治疗 AlbertsMJ etal Stroke 2004 35 175 178 选择抗血小板药物应考虑的因素 2 患者耐受性 出血 药物抵抗 联合用药问题 1 患者危险分层 ESSEN评分 3 费用 危险分层 Essen卒中危险评分工具 73 从二级预防的角度看 对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要 比如 采用Essen脑卒中危险评分 2010中国卒中指南 74 Essen 3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen 3分的低危患者 卒中年复发率4 2 95 CI 3 0 5 5 卒中年复发率7 4 95 CI 4 9 9 8 P 0 001 WeimarC etal Stroke2010 41 3 487 93 ChristianWeimar etal TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents Stroke 2009 40 350 354 REACH ESSEN评分越高 卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选15 605例病情稳定的缺血性卒中 TIA门诊患者 排除房颤患者 随访1年无论住院或门诊患者 ESSEN评分有助于识别高危患者 评估卒中患者再发风险 事件率 年 DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESSEN 3分的高危患者 预防卒中再发 氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者 ESSEN评分 6的卒中极高危患者比例较低 仅96位患者 占1 4 未纳入卒中高危 动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 动脉栓塞 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 ESSEN 波立维75mg阿司匹林325mg 波立维优于阿司匹林 卒中事件率 年 ESSEN评分对中国卒中患者的预测效度ESSEN 3的高危患者 其卒中事件与联合血管事件的复发高于 3分的患者 比例 不同ESSEN评分对卒中复发 联合血管事件的预测价值 AUC卒中复发0 571 0 559 0 584 联合血管事件0 575 0 564 0 586 阿斯匹林抵抗 原因 药物间相互作用 主要包括奈普生 布洛芬及其他非选择性NSAIDs 此类药物可与阿斯匹林竞争结合