ICU药历实例.doc

*医院临床药师药历记录病例科室： ICU 临床药师： 一、病人基本情况姓名性 别年龄住院号入院日期出院日期2011年7月12日病人主诉畏寒5天，腹痛3+天，胸痛1+天入院 现病史5天前患者无明显原因出现畏寒，伴大汗、全身酸痛不适，尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗无好转。3+天前出现上腹胀痛不适，1+天出现发热T38.0、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市西区医院经治疗后（具体不详）体温下降，但胸痛、气紧无缓解而入院。既往病史有“脂肪肝”，否认高血压、糖尿病病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史。既往用药不详家族史否认遗传病史不良嗜好吸烟史20+年，每日10支，偶饮酒（量不详）过敏史否认食物、药物过敏史体格检查查体：T36.1，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，急性重病容，神清。左中下肺闻及湿啰音，右肺呼吸音低；剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查项目及时间7月6日：CT示“双肺下页炎变，右侧明显；右侧胸膜增厚及少量胸腔积液”小便中查见白细胞随机血糖10.1 mmol/L7月7日辅助检查：血淀粉酶140 U/L，血脂肪酶900 U/L；电解质：血钾4.94 mmol/L，血氯89.6 mmol/L，血钙1.61 mmol/L，血磷2.05 mmol/L,；血气分析：PH7.344,PCO2 2.74Kpa，PO2 10.39Kpa，BE-12.2 mmol/L,HCO3 10.9 mmol/L；血氨105.0 umol/L。T36.1，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查：血常规：WBC22.93109/L,NEU20.17109/L,NEU-R0.88,LYM-R0.089,EOS-R1.001,HGB125 g/LHCT0.373MPV13.5PDW18.6；肝肾：AST16500U/L，ALT9653U/L，LDH47300U/LTBL65.8umol/L,Urea16.85mmol/L,Cr335.6umol/L, Glu8.19mmol/L，UA693umol/L,心肌酶：CK397 U/L,CK-MB20 同功酶45.9；凝血功能：PT 35，APTT 52秒胸片示：右下肺昏暗，考虑为右下肺炎变，双肺纹理增多、模糊，少量胸腔积液。腹部彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎急性发作征象，腹腔少量积液。心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心7月8日：辅助检查：复查胸片较入院时加重，右肺上、中、下及左下肺可见大片片状团状影，边缘模糊，部分有融合倾向。急查肾功：尿素Urea25.58mmol/L,Cr413umol/L。临床诊断1.急性重症胰腺炎 2.多器官功能衰竭（1）重症肺炎、急性肺损伤（2）感染中毒性心肌炎（3）急性肝衰竭(4)上消化道出血（5）急性肾衰竭3.全身炎症反应综合征 二、病人用药情况开始药物（名称、剂量及给药方法）结束入院时用药：单硝酸异山梨酯20 mg口服 bid、盐酸曲美他嗪片20 mg 口服 tid、注射用头孢米诺2.0 g 静滴bi7月6日16时用药变更：停用：1头孢米诺2.0 g 静滴bid 2. 单硝酸异山梨酯20 mg口服 bid加用：1.0.9%氯化钠注射液100ml+亚胺培南西司他丁0.5 g静滴 q6h 2. 5%葡萄糖注射液100ml+多烯磷酯酰胆碱注射液20 ml（1. g）静滴qd 3. 5%葡萄糖注射液100ml+维生素K1 40mg静滴qd 4. 5%葡萄糖注射液100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg静滴qd 5. 5%葡萄糖注射液100ml+奥美拉唑42.6mg静滴bid6.5%葡萄糖注射液100ml+磷酸肌酸钠1.0 g静滴qd 7.替硝唑注射液0.8 g静滴qd 8. 5%葡萄糖注射液250ml+参麦注射液50 ml静滴qd7月7日：（1）停奥美拉唑42.6mg静滴bid改为q8h2.5%葡萄糖注射液100ml+法舒地尔30mg静滴qd3. 5%葡萄糖注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴qd4. 0.9%氯化钠注射液100ml+血凝酶1u静推q8h5. 0.9%氯化钠注射液240ml+生长抑素3mg静滴q8h6. 0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺100mg静滴7.AR h+新鲜冰冻血浆200 ml静滴prn8.碳酸氢钠注射液（12.5g）250ml静滴7月8日：血液透析停用1. 5%葡萄糖注射液100ml+法舒地尔30mg静滴qd2. 0.9%氯化钠注射液100ml+血凝酶1u静推q8h加用1. 5%葡萄糖注射液100ml+甲硫氨酸维B1注射液10 ml静滴qd2.5%葡萄糖注射液100ml+环磷腺苷葡胺60mg静滴qd3.静脉注射人免疫球蛋白50 ml静滴qd4. 5%葡萄糖注射液100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd5. 5%葡萄糖注射液100m+葡萄糖酸钙2g静推qd6.中长链脂肪乳250 ml静滴7.水溶性维生素2支静滴8.复方维生素4ml静滴9. 50%葡萄糖注射液60ml静滴9.8.5%复方氨基酸250ml静滴7月9日：加用：1. 5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg静滴2.呋塞米20 mg静推20%人血白蛋白50 ml静滴硫酸镁针10 ml静滴氯化钙针10 ml静滴氯化钾针10 ml静滴9. 5%葡萄糖注射液250ml+万古霉素0.5 g静滴7月10日：加用：1. 5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg静滴2.呋塞米20 mg静推20%人血白蛋白50 ml静滴硫酸镁针10 ml静滴氯化钙针10 ml静滴氯化钾针10 ml静滴9. 5%葡萄糖注射液250ml+万古霉素0.5 g静滴7月11日三、药学监护1.硝普钠作用迅速，维持时间短，一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。患者肝肾功能不全易引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒。用药期间要进行血流动力学、血浆氰化物浓度监测。该药遇光分解，静滴前需要将稀释液和输液管道用不透光材料包裹，静滴时要使用输液泵控制滴速。2、万古霉素静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时，有严重耳毒性及肾毒性，只宜短期用于抢救。其半衰期：48小时，肾衰竭9天，且分子量较大为1448Da不易透过滤器膜，血液透析不会清除。药师认为不宜使用该药，患者为透析病人可考虑使用抗菌作用相似而作用较强的利奈唑胺。该药对G+耐药菌株感染具有良好的临床应用前景。非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的65%，不同程度的肾功能不全患者，其原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变。3、亚胺培南 肌酐清除率大于70mL/min者，可用正常剂量；肌酐清除率为30-70mL/min者，每6-8小时用0.5g；肌酐清除率为20-30mL/min者，每8-12小时用0.25-0.5g；肌酐清除率低于20mL/min者，每12小时用0.25g。透析时剂量:建议在血液透析后补充1次用量，如果下一次剂量预定在4小时内给予，则可不补充用量。4、芳香氨基酸主要经肝脏代谢，当肝功能严重损害时，出现代谢障碍，引起血浆中芳香氨基酸浓度增高，透过血脑屏障后，造成脑内芳香氨基酸浓度升高引起肝昏迷。复方氨基酸组成中含有芳香氨基酸故不宜使用。支链氨基酸能竞争性抑制芳香氨基酸透过血脑屏障，从而改善肝昏迷的症状。此外，对肝功能不全所致的低蛋白血症也有一定疗效，可提高血浆蛋白含量，降低血浆中非蛋白氮和尿素氮含量，有利于肝细胞再生及肝功能恢复。因此药师认为应将复方氨基酸改为支链氨基酸。5、 对药物治疗的回顾性分析患者为青年男性，起病急，病程短，主要因畏寒5天，腹痛3+天，胸痛1+天入院。入院时病情危重，试验室检查示严重感染血象、凝血功能异常；肝肾功、电解质异常；血淀粉酶、脂肪酶升高；心肌酶谱异常。影像学检查示心、肺受损，脂肪肝等。且有感染中毒性休克征象。 入院后先后给予1)亚胺培南西司他丁、替硝唑、美洛培南积极抗感染；2)多烯磷酯酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸鸟氨酸、甲硫氨酸维B1保肝及丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆、退黄；3)输注新鲜冰冻血浆纠正凝血异常，提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环并补充白蛋白；4)多巴胺维持治疗扩张肾血管，增加肾脏灌注，升压；5）激素减轻全身炎症反应，抗休克；6）血液透析清除体内代谢产物，炎性介质和细胞因子减轻严重反应；7）奥美拉唑抑酸防止应急性消化道溃疡出血, 生长抑素可减少胰腺的内、外分泌降低胰腺的活性，对保胰腺细胞治疗急性胰腺炎。8）曲美他嗪、环磷腺苷葡胺扩血管、营养心肌、降低心肌耗氧量；9) 葡萄糖、氨基酸、中长链脂肪乳、维生素、适当的电解质进行营养支持；10）乳果糖口服及灌肠降血氨、防肝性脑病；11）纠酸等综合治疗，病人终因病情严重，多器官功能衰竭而死亡。经验总结：1、急性重症胰腺炎（SAP）是一种伴有典型全身炎症反应综合（SIRS）的严重急腹症，其发病会累及全身。常伴有免疫功能紊乱，水和电解质平衡失调和多个器官功能障碍而危及生命。死亡原因很少是由于胰腺本身病变所致，大都死于急性重症胰腺炎所并发的MODS。因此，提高急性重症胰腺炎抢救成功率的关键是早诊断尽早采取预防措施，终止其发展进程，防止MODS的发生。2、SAP是超高代谢反应性疾病，患者营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，导致机体防御免疫能力降低，感染机率进一步升高。SIRS时肠道因为缺血在灌注损伤引起肠壁屏障功能受损，细菌或内毒素可门V、体循环及淋巴系统发生易位，导致全身内皮细胞活化、炎症介质和细胞因子释放，启动STRS并引起MODS（全身多脏器功能衰竭）若不能及时提供合理的营养治疗，可进一步致使并发症增多，死亡率增高。因此，营养支持是治疗急性重症胰腺炎的重要措施之一。尽早给予肠内营养可防止肠屏障功能损害及细菌易位的发生。3、在急性重症胰腺炎合并感染性休克的治疗中，应以恢复脏器血流灌注为首要目标，以容量复苏为主，必要时辅以多巴胺等血管活性药物来维持循环稳定.4、透析可有效地清除病人体内所蓄积的代谢废物，但同时也可清除体内的药物，故对于接受透析治疗而又同时用药的病人，应考虑对用药剂量进行适当的调整。透析的效果与药物的分子量、血浆蛋白结合程度相关，即与药物血浆浓度有关。只有分子量小于500，溶于水的（透析液是水溶液）、血浆中游离的药物才能透出。如果药物广泛分布于体内与组织结合，血浆中的浓度仅为总量的一小部分，此时降低药物的血浆水平无明显治疗意义。患者为高分解代谢，已出现肾功能衰竭和全身多脏器功能衰竭可考虑使用连续性肾替代治疗（CRRT）通常：主要由非肾脏途径清除的药物，CRRT对其清除影响小，一般无需调整药物剂量；如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，需调整药物剂量。血浆蛋白结合率的高低，影响药物在体内的分布和转运速度，作用强度