白塞氏病的诊疗规范.doc

白塞氏病的诊疗规范白塞氏病(Behcets disease，BD)是一种全身性、慢性、血管炎性疾病。临床上以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口-眼-生殖器综合征（白塞综合征、贝赫切特综合征）。该病也可累及血管、神经系统、消化道、肺、肾以及附睾等器官，病情呈反复发作和缓解的交替过程。该病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。发病年龄大多为1640岁的青壮年，男性发病略高于女性。我国则以女性略占多数，但男性患者中眼葡萄膜炎、血管及神经系统受累较女性多且病情重。一、发病机制本病发病病因不明确，可能与感染、遗传、环境以及免疫功能异常等因素有关。病变以侵蚀小动脉、小静脉及微血管为主，病损的血管和周围组织中可见到淋巴细胞和单核细胞浸润、血管壁坏死、扩张、破裂，腔内血栓形成或纤维增生造成管腔狭窄，病变可累及全身血管，如皮肤黏膜、眼睛以及全身多系统的细小血管炎，多数病例还伴有不同成度的关节症状。二、临床表现1 症状1.1 一般症状：大多数病例症状轻微或偶感乏力不适，有的可出现关节疼痛、头痛头晕、纳差和体重减轻，发病有急性和慢性两型，急性少见，但症状较显著，有的可伴有发热，以低热多见。1.2口腔溃疡：几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡，在急性期，复发性口腔溃疡每年发作至少3次，溃疡此起彼伏。多数患者以此为本病的首发症状。它被认为是诊断本病的最基本必备症状。1.3 生殖器溃疡：男性多见于阴囊和阴茎和龟头，症状轻；女性主要见于大、小阴唇，其次为阴道，在也可以出现在会阴或肛门周围，疼痛症状比较明显。约7580%的患者有此症状。1.4 眼炎：初发症状为明显的眶周疼痛和畏光、发作性的结膜炎，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼炎的反复发作可以造成严重的视力障碍甚至失明，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞氏病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。1.5皮肤损害：皮肤病变呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。其中以结节性红斑最为常见且具有特异性。另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，多见于面、颔部，有的躯干、四肢亦有。1.6 关节损害：30%50%的患者可出现关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似症状。1.7 消化道症状：又称肠白塞病。许多发作期患者可出现消化道的症状，最常见的是腹痛，为隐痛或阵发性绞痛，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、上腹饱胀、中下腹胀满、纳差、腹泻、便秘及吞咽困难等。1.8 神经系统症状：又称神经白塞病。患者多发病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、瘫痪、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经受损等类型。 1.9 肺部病变：并发肺部病变者较少见，肺的小动脉炎可引起小动脉瘤或局部血管的栓塞，出现咯血、胸痛、气短及肺栓塞等症状。1.10 血管损害：本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。静脉系统受累较动脉系统多见，出现头晕、头痛、无脉、腹水、颈部肿胀等等。1.11 泌尿系统症状：主要表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿，但并不严重，多为一过性，没有影响到肾功能。1.12 附睾炎：可以累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛和压痛。2.体征 2.1 口腔和生殖器溃疡：在颊黏膜、舌缘、唇、软腭以及生殖器等处可见到红色小结，继以溃疡形成，溃疡直径一般为23mm。有的以疱疹起病，约7l4天后自行消退，不留疤痕。亦有持续数周不愈最后遗有疤痕者。 2.2 皮肤损害：皮肤病变呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。结节性红斑多见于下肢的小腿部位，对称性，每个至少像铜板样大，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，714天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少有破溃。另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎多见于面、颔部，这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。2.3 心血管病变：大、中血管病变包括体内任何部位的大、中动脉炎和大、中静脉炎，在下肢可以见到栓塞性浅静脉炎，急性期在静脉部位可出现条状红肿、压痛症状，急性期后可以触及索条状静脉。心脏受累不多，可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全；另外，也有合并房室传导阻滞、心包积液，体格检查中可以有相应的体征。3.并发症：胃肠道受累后引起溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄、吸收不良以及感染等是严重并发症，其病死率高；有中枢系统病变者病死率亦高；大动脉受累后可引起动脉瘤破裂、心肌梗死等。三、实验室检查1 实验室检查：无特异血清学检查。其抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体均无异常，病情活动期可有红细胞沉降率（血沉）增快，C反应蛋白升高，2球蛋白值增高，白细胞轻度升高，抗PPD抗体则有约40%增高。2 针刺反应：这是本病目前唯一的特异性较强的试验。具体做法如下：消毒皮肤，用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺入皮内，然后退出，48小时后观察针头刺人处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹，则视为阳性结果。患者在接受静脉穿刺的检查或肌内注射治疗时，也可出现针刺阳性反应，静脉穿刺的阳性率高于皮内穿刺。3 其他检查：胃肠道X线检查、内镜检查以证实消化道的基本病变。腰椎穿刺测颅内压可增高，脑脊液检查约80%有轻度自细胞增高。单核细胞、多核细胞各占一半，33%65%有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范围。脑CT对诊断有一定的帮助，脑磁共振检查对小病灶就更为灵敏。肺X线片、高分辨的CT或血管造影、同位素肺通气、灌注扫描等均有助于肺部病变的诊断。裂隙灯及眼底血管造影术可发现早期眼损害。 四、诊断要点 1 反复性口腔溃疡：包括轻型小溃疡、较重型大溃疡或疱疹样型溃疡，一年内至少有3反复发作3次。 2 复发性生殖器溃疡或疤痕：必须经医师观察到或由患者本人提供并被确认为是可靠的。3 眼损害：包括前葡萄膜炎和后葡萄膜炎，裂隙灯检查时发现玻璃体浑浊或视网膜血管炎。 4 皮肤损害：包括结节性红斑、假性毛囊炎及脓性丘疹，未用过糖皮质激素、非青春期者而出现的痤疮样结节。 5 针刺反应阳性：试验后经2448小时后由医师判定的阳性反应。6 特殊检查：HLA-B5呈阳性可有助于诊断。神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数升高。脑CT或MRI对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩超有助诊断病变部位及范围。CT或肺血管造影等均对肺部疾患的诊断有意义。7.白塞病国际分类标准 7.1反复口腔溃疡：由医师观察到或患者肯定诉说有阿弗他或疱疹性溃疡，在1年内反复3次。 7.2 反复生殖器溃疡：由医师观察到或患者肯定诉说生殖器有阿弗他溃疡或疤痛，尤其是男性。 7.3 眼病变：（前和/或后）色素膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见细胞，视网膜血管炎。 7.4 皮肤病变：结节红斑样病变，假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样皮疹（未服用泼尼松类药物而出现者）。 7.5 针刺试验阳性 以无菌20号小针头，斜行入刺皮内，经2448小时后由医师看结果判定。凡有反复口腔溃疡并有其余4项中2项以上者，可诊断为本病。 其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节痛（关节炎）、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和/或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、副睾炎和家族史。五、鉴别诊断5.1 单纯性复发性口腔溃疡：是种最常见的具有反复发作特征的口腔黏膜溃疡性损害。多发生于青壮年。唇、颊、舌尖、舌边缘等处黏膜好发。最初，口腔黏膜充血(发红)、水肿(略隆起)，出现小米粒大小的红点，很快破溃成圆形或椭圆形溃疡，中央略凹下，表面有灰黄色的苔，周围有狭窄红晕。有自发性剧烈烧灼痛，遇刺激疼痛加剧，影响病人说话与进食。一般无明显全身症状。而白塞病是一种全身性疾病，不仅有口腔溃疡，而且有眼部病变、会阴溃疡和针刺反应等。5.2 赖特综合征：该病也可有眼结膜炎及葡萄膜炎、关节炎、皮肤黏膜病变，易与白塞病相混淆，但改病阴部溃疡较白塞病更深，皮疹以蛎壳样、银屑病和皮肤角化病为主，系统损害轻，无针刺反应和静脉炎。5.3 强直性脊柱炎：无口腔溃疡，常常HLA-B27阳性，严重或晚期者可出现脊柱强直，脊椎关节呈竹节样改变，可与白塞病区别。5.4 克罗恩病：又称局限性肠炎或阶段性肠炎，与慢性非特异性溃疡性结肠炎通称为炎症性肠病。可有眼葡萄膜炎、皮肤红斑结节、黏膜溃疡及关节疼痛等，主要表现为消化道节段性的溃疡或增生，肠道内可呈铺路卵石样改变，主要为乙状结肠的病变，可以由下向上发展至回肠，有人称之为“倒灌性回肠炎”。病人多有较严重的腹泻，大便为脓血样。X线或纤维结肠镜检查可以辅助诊断，并与白塞病鉴别。六、治疗1西医治疗1一般治疗：重症病例卧床休息，保持口腔、外阴、皮肤、眼清洁，避免刺激性食物。2 局部用药： 2.1口腔溃疡：龙胆紫或锡类散等，如四环素250mg(1片)溶于水中，含漱2 分钟后咽下；0.02%0.2%洗必泰液、1%硼酸液含漱。 2.2 阴部溃疡：抗生素软膏，如0.1%醋酸氟羟泼尼松软膏、四环素软膏局部涂药；1/5000高锰酸钾液坐浴。2.3 眼结膜炎：皮质类固醇激素软膏，如0.5%醋酸氢化可的松滴眼液滴眼。 3 全身治疗 3.1 非甾体抗炎药：主要用于发热、关节炎、结节红斑，如布洛芬、消炎痛、阿司匹林、奈普生、双氯芬酸钠、塞来昔布和罗非昔布等。 3.2 糖皮质激素：应用指征：严重的眼部病变；伴有中枢神经病变急性发作；全身中毒症状严重、高热；大动脉炎；严重口腔、外阴溃疡，关节症状；方法：泼尼松3060mg/d，神经白塞病为60100mg/d，病情控制后减量，用10mg/d维持量。 3.3 免疫抑制剂：糖皮质激素疗效差或重症白塞病时加用，如中枢神经系统严重受累时。秋水仙碱：对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃疡者也有一定疗效；环磷酰胺或甲氨蝶呤：静脉滴注；苯丁酸氮芥：50100mg/d口服，病情缓解后递减至24mg/d维持。环孢菌素A和-干扰素。 3.4 抗凝剂：用于合并血栓病变，如链激酶、尿激酶、阿司匹林及潘生丁等。 3.5 其他：严重口腔和生殖器溃疡可口服沙利度胺（反应停）；有结核病或者有结核病史，PPD试验强阳性时可试行抗结核治疗。4 手术4.1 有动脉瘤者应结合临床而予切除； 4.2 合并有消化道出血、肠穿孔等情况时应用。 2中医治疗白塞病属中医的狐惑病范畴，湿热内蕴，虫毒感染所致，虫毒上蚀咽喉、下蚀前后二阴，则见咽喉、前后二阴溃疡。中药具有清热燥湿，和中解毒之功效，对各种伴发症状均可标本兼顾。选用甘草泻心汤(炙甘草、法半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、大枣)为主，根据病情也可选用龙胆泻肝汤(龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、甘草)、四物黄连解毒汤加味(温清饮)(生地黄、当归、赤芍、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子、板蓝根、人中黄)、封髓丹(党参、大枣、甘草、黄柏、白术)等加减治疗。外治可选用苦参汤或雄黄熏之。七、预后大部分预后良好，近年来，经早期积极治疗，并采取预防措施，可有效控制病情进展。治疗白塞病的药物大多都有不良反应，尤其是长期服用者更须注意。服用期间必须根据临床表现而不断调整剂量，同时严密监测患者血常规、肝肾功能、血糖、血压等，出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。1口腔溃疡有自限性，多于2周左右愈合；反复发作性，每年至少发作3次以上；继发性病变实质为血管BD，预后较好。 2 眼部损害占50%85%，男性一般较易受累，症状严重，预后差。脉络膜视网膜炎、球后视神经炎、眼底出血或眼底动静脉炎、视神经萎缩、玻璃体病变，可导致视力严重下降甚至失明。3 常继发于大动脉阻塞、动脉瘤、出血等，若有实质损害，多局限于病变动脉的供血区。4 神经BD约占BD患者的20%。原发性实质病变是真正的神经BD，预后差。继发性病变实质为血管BD，预后较好。 1.5 消化道损害占8.4%27.5%。溃疡单发或多发，平均直径为2.7cm，可并发穿孔或出血，大多数病人在切除后易复发。1.6 肺部损害可因动脉瘤破裂出血及肺脓肿形成造成死亡。狐惑病（白塞病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.参照适用中医风湿病学（王承德，沈丕安，胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年），中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）.（1）反复发作口腔溃疡，或外阴部溃疡。（2）可伴有结节性红斑（皮肤科称瓜藤缠）、皮下血栓性静脉炎（皮肤科称青蛇毒），皮肤针刺反应阳性。或出现眼部复发性前房积脓性虹膜睫状体炎，脉络视网膜炎，以及关节红肿疼痛、肠痈（阑尾炎）样腹痛、黑便等症状。（3）可并发子痈（附睾炎）。（4）部分严重病例可出现中枢神经系统病变，如脑干综合症、脑膜脑炎综合征，可并发闭塞性血管炎、动脉瘤。2.西医诊断标准参照国际白塞病研究组1989年制定的诊断（分类）标准。（1） 反复口腔溃疡：由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡，1年内反复发作3次。（2） 反复外阴溃疡：由医生观察到或者患者诉说外阴有阿弗他溃疡或瘢痕。（3） 眼病变：前和（或）后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内有细胞浸润，或由眼科医生观察到视网膜血管炎。（4）皮肤病变：由医生观察到或者患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹型脓包；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样皮疹。（5）针刺反应阳性：试验后2448小时由医生判定结果。凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中的2项者，可诊断为本病。其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下血栓性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。（一） 症候诊断1. 热毒炽盛证：高热，口舌、前后二阴多发溃疡，疡面红肿疼痛，皮肤结节性红斑或痤疮，关节肿痛，面红目赤，烦渴喜饮，小便短赤，大便干结。舌红，苔黄燥，脉滑数。2.肝脾湿热证：口舌、外阴溃疡，疡面红肿、覆有脓苔，目赤疼痛，畏光羞明，下肢结节红斑，时有低热，口苦黏腻，少腹胀满，男子睾丸隐痛坠胀，女子外荫痒痛、带下黄泉，小便赤黄，大便欠爽或溏薄、粘液便。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。3.阴虚热毒证：口舌、二阴溃疡，疡面暗红，双目干涩不适，午后低热，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，口干口苦，小便赤黄，大便秘结。舌质红，少苔，脉细数。4.气虚瘀毒证：口舌、外阴、皮肤溃疡反复发作，疮面色淡，久不收口，伴头晕眼花、面色少华、倦怠无力、心急失眠、易汗、那差便溏。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细缓或沉细。二、治疗方法（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1.热毒炽盛证治法：清热解毒，凉血养阴。推荐方药：清营汤加减。生地、丹皮、赤芍、水牛角、石膏、知母、青蒿、银华、玄参、黄岑、连翘、生甘草等。中成药：牛黄解毒丸、黄连上清丸、清热解毒口服液等。2.肝脾湿热证治法：疏肝健脾，清利湿热。推荐药方：龙胆泻肝汤合并甘草泻心汤加减。龙胆草、柴胡、黄岑、黄连、炒山栀、生地、苦参、车前子、制半夏、当归、赤芍、川牛膝、土茯苓、生米仁、生甘草等。中成药：龙胆泻肝丸、四妙丸、一清胶囊等。3.阴虚热毒证治法：滋阴清热，活血解毒。推荐药方：知柏地黄丸合四妙勇安汤加减。知母、黄柏、生地、龟板、女贞子、旱莲草、玄参、银花、当归、赤芍、丹皮、青蒿、生甘草等。中成药：知柏地黄丸、杞菊地黄丸、生脉胶囊等。4.气虚瘀毒证治法：益气扶正，清化瘀毒。推荐药方：托里消毒饮加减。生黄芪、莪术、白术、茯苓、薏苡仁、银花、金雀根、连翘、当归、赤芍、川芎、升麻、白芷、生甘草等。中成药：黄芪颗粒、补中益气丸、贞芪扶正胶囊等。在临床上，除了上述证型中成药外，可酌选：雷公藤多苷片、白灼总感胶囊及活血通脉胶囊、血栓通胶囊、血府逐瘀胶囊、丹参片、瘀血痹片等。（二）辩证选择静脉滴注中药注射剂热毒炽盛证：可选痰热清、清开灵注射剂等；肝脾湿热证：可选科黄、天晴复欣（苦参素）注射液等；阴虚热毒证：可选脉络宁、生脉注射液合并以痰热清、清开灵注射液等；气虚与的证：可选黄芪注射剂、贞芪扶正注射液等。各证型亦可配合杏丁、疏血通。丹参、血塞通、灯盏花注射液等活血中药静脉制剂治疗。（三）外治法1.口腔溃疡（1）中药外敷：冰硼散、锡类散、珠黄散、六神丸（研磨）、外用溃疡散等外敷溃疡；（2）中药含漱：中药方（银花，野菊花，薄荷，木蝴蝶，生甘草）煎汤含漱。2.外阴溃疡（1）中药铺敷：冰硼散、锡类散、珠黄散、青黛散等外敷外阴溃疡；（2）中药熏洗：黄柏，苦参，儿茶煎汤洗外阴。3.眼炎（1）中药熏蒸：木贱草，薄荷，野菊花煎汤蒸熏眼部。4.皮肤损害（1）结节红斑：金黄膏外敷；（2）痤疮样皮疹、丘疹样毛囊炎：玉容膏（芙蓉叶，玉竹，白芷，大贝母，落的水）水煎外洗、敷搽皮疹；（3）皮肤溃疡：根据创面情况，辩证选用九一丹、二八丹、七三丹、生肌散、红油膏、白玉膏等外用。（四）针灸疗法根据病情，辩证取穴，并合理采用补泻手法。针刺反应严重者慎用。（五）内科基础治疗根据病情和临床实际，已适用糖皮质激素、免疫抑制剂（如反应停、硫脞嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等）、生物制剂等药物者维持原量并逐渐减量，对症处理并发症。（六）护理调摄1.生活起居：生活规律，注意休息，勿劳累，尽量避免感染与皮肤外伤。2.饮食调理：饮食注意清淡，多食新鲜蔬菜与水果，忌食烟酒、肥甘味厚、辛辣刺激食品。3.精神