病历中各项记录的时间要求ppt课件.ppt

住院病历中各项记录的时间要求 泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科2015年7月10日 1 一 入院记录 入院记录 再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成 入院不足24小时出院的 书写24小时内入出院记录 应当在患者出院后24小时内完成 入院不足24小时死亡的 书写24小时内入院死亡记录 应当在患者死亡后24小时内完成 2 二 首次病程记录 首次病程记录 应在患者入院8小时内完成 患者入院不足24小时出院 但住院时间超过8小时的 也应当书写首次病程记录 3 三 日常病程记录 对于病危患者应根据病情变化随时记录 每天至少1次 对于病重患者 至少每两天记录1次 对于病情稳定患者 至少每3天记录1次 对于长期住院的患者 每月应作1次阶段小结 4 四 上级医师查房记录 住院医师每天至少完成早 晚查房各1次 主治医师首次查房记录 应当在病危患者入院当天 病重者入院次日 一般患者入院48小时内完成 主治医师查房 对病危者 至少每天1次 对病重者 每天1次或每2天1次 对一般患者根据病情每周1 2次查房 副主任 主任 医师首次查房记录 应当在患者入院72小时内完成 每周至少查房一次 病情稳定的病人 每周内必须应有上级医师查房记录 5 五 交 接 班记录 交班记录应该在交班前由交班医师书写完成 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成 6 六 转出 入 科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出前完成 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 转入 转出时间记录应一致 可紧接病程记录书写 不另起页 7 七 抢救记录 抢救记录记录抢救时间应具体到分钟 因抢救急危患者未能及时记录时 应在抢救结束后6小时内如实补记 并注明抢救结束时间及记录时间 8 八 会诊记录 常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成 急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况 9 九 手术科室相关记录 术前小结 择期手术必须有术前小结 一般应在手术前24小时内完成 因病情危急 确实急于手术者可免写术前小结 但术前小结内容必须在首次病程记录中反映出来 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 10 九 手术科室相关记录 术后首次病程记录 由参加手术的医师在患者术后即时完成 术后3天每天应有病程记录 同时术后3天内 应有上级医师查看病人的记录 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 11 十 其他记录的要求 住院48小时以上 应有血尿常规化验结果 收到辅助检查报告单后 应于24小时内贴入病历 病危通知单 患者发生病危应立即开写病危医嘱 并立即通知患者家属 患者死亡的 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 死亡病历讨论记录 应在患者死亡1周内进行 12 十一 医嘱 长期医嘱是指自医师开写医嘱时起 可继续遵循至医嘱停止 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱 一般仅执行1次 抢救时的口头医嘱 应在抢救后即刻据实补记 13 十二 出院记录及病案首页 患者