第十四章--烧伤与冻伤2013.ppt

第十四章烧伤 冷伤 咬螫伤 新乡医学院一附院普外二科教授闫争强 掌握内容 烧伤的病理 烧伤的深度和面积对机体的影响 大面积烧伤的临床过程 估计烧伤严重程度的方法 并发症防治和伤面处理 熟悉内容 强酸 强碱和磷等化学烧伤的病理 临床表现和急救处理 了解内容 冷伤病因 病理 临床表现 急救处理和预防方法 电烧伤的病理 临床表现 诊断和治疗原则及急救处理 本章学习内容 第一节热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称烧伤 如火焰 热液 热蒸汽 热金属等等 由电 化学物质所致的损伤 也属烧伤范畴 因有某些特殊性 将另节论述 概述 烧伤为平 战时常见外伤 平时烧伤发生率约为外科住院病人的3 5 在现代战争条件下 随着燃烧武器的发展和广泛应用 烧伤的发生率越来越高 在常规武器的条件下 根据近几次战争的统计 烧伤的发生率一般在3 16 如果发生核战争 烧伤的发生率不但大大增加 而且会在短时间内成批发生 根据第二次世界大战期间的统计 美国在日本广岛 长崎投下的两颗原子弹 每颗原子弹爆炸烧伤约5万人 烧伤发生率约60 80 因此 做好平 战时烧伤的防治工作是很重要的 概述 烧伤不仅造成皮肤的毁损 而且会引起严重的全身性反应 尤其是大面积烧伤 全身反应甚为剧烈 可出现各系统 器官代谢紊乱 功能失调 谓之 烧伤病 为了提高严重烧伤的防治效果 目前国内外对此进行了广泛的研究 应用现代科学技术 如引进细胞生物学 分子生物学的理论和实践技术 从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题 已取得了一些可喜成果 一 伤情判断 伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度 还应兼顾有无呼吸道损伤及严重程度 一 烧伤面积的估计 二 烧伤深度的识别 三 烧伤严重性分度 四 吸入性损伤 掌握内容 一 烧伤面积的估算1 面积估计 以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算 体表面积的计算常用中国九分法和手掌法 即简单实用 又便于记忆 两者常结合应用 1 中国九分法 为便于记忆 按体表面积划分为11个9 的等分 另加1 构成100 的体表面积 即头颈部 1 9 双上肢 2 9 躯干 3 9 双下肢 5 9 1 共为11 9 1 见表14 1 表15 1人体表面积估计的中国九分法 成年女性的臀部和双足各占6 头颈部 双上肢 躯干 双下肢 一 烧伤面积的估算3 2 手掌法 手指并拢单掌面积为体表面积的1 此法不论年龄大小与性别 均以伤员自已手掌面积的大小来估计 小面积的烧伤直接以手掌法来计算 大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积 3 小儿面积估计 头大下肢小 并随着年龄增大而改变 可按下列简化公式计算 头面颈部面积 9 12 年龄 臀部及双下肢面积 46 12 年龄 其他部位所占比率与成人相同 小儿头颈部 小儿双下肢 二 烧伤深度的识别1 我国普遍采用三度四分法 即根据皮肤烧伤的深浅分为 度 浅 度 深 度 度 临床上为表达方便 将 度和浅 度称为浅烧伤 将深 度和 度称为深烧伤 度烧伤 称红斑性烧伤 仅伤及表皮浅层 角质层 透明层 颗粒层或伤及棘状层 但生发层健在 局部发红 微肿 灼痛 无水疱 3 5天内痊愈 脱细屑 不留瘢痕 度烧伤 又称水疱性烧伤 浅 度 毁及部分生发层或真皮乳头层 伤区红 肿 剧痛 出现水疱或表皮与真皮分离 内含血浆样黄色液体 水疱去除后创面鲜红 湿润 疼痛更剧 渗出多 如无感染8 14天愈合 其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞 愈合后短期内可见痕迹或色素沉着 但不留瘢痕 二 烧伤深度的识别2 深 度 除表皮 全部真皮乳头层烧毁外 真皮网状层部分受累 位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力 水疱皮破裂或去除腐皮后 创面呈白中透红 红白相间或可见细小栓塞的血管网 创面渗出多 水肿明显 痛觉迟钝 拔毛试验微痛 创面愈合需要经过坏死组织清除 脱落或痂皮下愈合的过程 由残存的毛囊 汗腺的上皮细胞逐步生长使创面上皮化 一般需要18 24天愈合 可遗留瘢痕增生及挛缩畸形 度烧伤 又称焦痂性烧伤 皮肤表皮及真皮全层被毁 深达皮下组织 甚至肌肉 骨骼亦损伤 创面上形成的一层坏死组织称为焦痂 呈苍白色 黄白色 焦黄或焦黑色 干燥坚硬的焦痂可呈皮革样 焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状 创面痛觉消失 拔毛试验易拔出而不感疼痛 烫伤的 度创面可呈苍白而潮湿 在伤后2 4周焦痂溶解脱落 形成肉芽创面 面积较大的多需植皮方可愈合 且常遗留瘢痕 挛缩畸形 见图 二 烧伤深度的识别3 以潮红 起疱 烧焦来区分 度烧伤 抓住了烧伤深度识别的主要特点 这样易懂易记 由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异 不同年龄也有差异 深 度和 度烧伤在早期有时难以准确区分 可在治疗过程中加以核实 一般在2 3周后创面属于深 度或 度将明朗 小儿皮肤薄 常易把 度烧伤误认为深 度烧伤 应特别注意 二 烧伤深度的识别4 烧伤部位 面部 手部和足部是身体的外露部分 为最常见的烧伤部位 所谓特殊部位烧伤是指面 手 足 会阴部的烧伤 呼吸道烧伤及眼球烧伤 因为这些部位重要 直接影响生命或功能的恢复 在战时 平时烧伤抢救中都必须加以注意 烧伤严重程度的判断 主要依据烧伤的面积 深度 部位 面积越大 越深 特殊部位烧伤多则病情重 也与伤员的年龄 体质强弱 有无合并伤 有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克 在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等 因此要从各方面去综合判断 三 烧伤严重程度的分类1 三 烧伤严重程度的分类2 估计烧伤严重程度 以此作为设计治疗方案参考 轻度烧伤 总面积9 以下的 度烧伤 中度烧伤 总面积10 29 或 度烧伤面积10 以下 重度烧伤 总面积30 49 或 度面积10 19 或总面积不足30 但全身情况较重或已有休克 复合伤 中重度吸入性损伤者 特重烧伤 总面积50 以上 度20 以上或已有严重并发症 四 吸入性损伤 亦称呼吸道烧伤 是较危重的部位烧伤 其原因是致伤因素不单纯由于热力 还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质 有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒 氰化物等等 被吸入深达肺泡 因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤 合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题 诊断 1 燃烧现场相对密闭 2 呼吸道刺激 咳出炭末痰 呼吸困难 肺部可能有哮鸣音 3 面 颈 口鼻周常有深度烧伤 鼻毛烧伤 声音嘶哑 二 烧伤病理生理和临床分期 烧伤不仅造成局部组织的损伤 还可引起全身反应 全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异 烧伤创面的存在和变化 如体液渗出 感染和组织修复等 贯穿烧伤治疗的全过程 临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性 一般将烧伤病程经过分为三期 急性体液渗出期 休克期 感染期修复期这是人为的分期 各期有不同的特点 各期之间紧密联系而有重叠 并非截然分开 分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点 掌握内容 一 急性体液渗出期 休克期 组织烧伤后的立即反应是体液渗出 持续36 48小时 伤后2 3小时最为急剧 8小时达到高峰 随后逐渐减缓 至48小时渐趋恢复 在严重烧伤 这些变化不仅发生在局部 身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出 烧伤面积越大 越深 则水肿越重 休克发生越早 当烧伤面积较大 成人10 或小儿5 以上的 度烧伤面积 人体不足以代偿迅速的体液丧失时 则循环血量明显下降 导致血液动力方面的变化 进而发生低血容量性休克 特重烧伤在伤后2 4小时 重度烧伤在4 8小时即可陷入严重休克状态 可分为两个时期 立即时相 烧伤后立即出现 与组织胺 5 羟色胺 激肽及前列腺素有关 在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙 使血管内液漏出 40 60分钟后消失 延迟时相 烧伤1 2小时以后出现 持续时间长 此时微静脉和毛细血管均受到侵犯 而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主 由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏 大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失 因而丧失了大量的水分 钠和血浆蛋白 其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50 80 水肿液所含钠 钾离子呈等渗状态 与毛细血管通透性改变的同时 烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫 血管内血栓形成等原因致组织缺氧 细胞膜功能改变 水 钠向细胞内转移 钾释出 与代谢障碍 从而加重水 电解质与酸碱平衡失调 低血钠和代谢性酸中毒 缺血 缺氧 严重者 尚可有大量血管舒张活性物质 凝血活酶等释出 进一步使毛细血管扩张与通透性增加 血流缓慢 淤滞 渗出更多 甚至导致血管内凝血 微循环障碍 肾脏可因血容量减少 肾血管痉挛 溶血及毒素作用等 导致尿少 尿闭 血红蛋白尿 甚至引起急性肾功能衰竭 因此 防治低血容量休克 包括预防肾功衰竭 是休克期的主要矛盾 防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性 减少渗出 但此问题尚未解决 目前及早进行输液 迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施 烧伤后 体液渗出的速度一般以伤后6 8小时为最快 但渗出持续的时间一般36 48小时严重烧伤甚至可达72小时 烧伤后24 36小时后水肿开始回收 临床表现为皮肤发皱 血压趋向稳定 尿量逐渐增多 临床上称之为水肿回收期 因此 烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则 二 感染期1 烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基 因此继休克后或休克的同时 急性感染即已开始 给伤员造成另一严重威胁 一般来说烧伤面积越大 深度越深 感染机会越多 越重 感染的主要来源 1 伤后的污染 包括环境 接触 及伤员本身呼吸道 消化道细菌的污染等 其中以接触污染为主 2 其次是残留的毛囊 皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌 细菌一经在创面立足 即迅速繁殖并向四周及深处蔓延 开始表现为急性蜂窝组织炎 3 5天自行消退 严重者感染可继续发展 甚至向深部健康组织侵入 形成烧伤创面脓毒症 或细菌进入血液循环导致败血症 伤后3 10天 正值水肿回收期 体液重新分布 加之休克的打击 全身免疫功能处于低迷状态 防御功能尚未恢复或建立 尤其是在休克期渡过不平稳 并发症多的伤员 早期更易爆发全身性感染 预后非常严重 我国救治烧伤的一条重要经验 即及时纠正休克 就有抗感染的含义 二 感染期2 除了上述起源于创面感染发展成全身性感染 败血症以外 还存在肠源性烧伤败血症 休克时肠壁缺血缺氧 肠粘膜出现溃疡 防御屏障严重削弱 肠道细菌又过度繁殖 细菌对肠粘膜的穿透力增加 细菌移居至肠系膜淋巴结 肝 肺 播散于全身形成败血症 这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系 急性感染在水肿回收期 伤后3 10天 为高潮 以后发生率有所下降 但伤后14天左右深度烧伤创面开始 自溶脱痂 富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件 故一直延续至伤后3 4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少 显然 全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾 三 修复期 伤后第5 8天开始 直到创面痊愈称为修复期 浅烧伤多在8 14天自行愈合 深 度靠残存的上皮岛融合修复 17 21天痂下愈合 度烧伤靠皮肤移植修复 明显感染的深 度烧伤的痂皮 或 度烧伤的焦痂于2 3周开始与健康组织分离而自溶脱痂 此时大量坏死组织液化 感染加重 脱痂后大片创面外露 体液渗出多 又加重代谢紊乱 仍可发生焦痂溶解期败血症 因此切除烧伤坏死组织 皮肤移植覆盖创面 才能从根本上控制感染 加速愈合 深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形 可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防 还要逐步练习肢体功能活动 一般需待3 6个月以后才考虑整形修复以改进功能 重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程 临床上称为康复期 对一些关节 功能部位要进行防挛缩 畸形的措施与锻炼 大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间 有的还需要作整形手术 三 治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则 清创 保护创面 能自然愈合 大面积深度烧伤的全身性反应重 治疗原则是 1 早期及时补液 维持呼吸道通畅 纠正低血容量休克 2 深度烧伤的坏死组织是全身性感染的主要来源 应早期切除 自 异体皮移植覆盖 3 及时纠正休克 控制感染是防治多内脏功能障碍的关键 4 重视形态 功能的恢复 四 现场急救 转送与初期处理 一 现场急救 1 灭 火 2 保护创面 3 止痛 4 补充液体 5 其他措施 1 灭 火 要迅速采取有效措施尽快灭火 消除致伤原因 热力致伤者 可行 创面冷却疗法 用清洁水 如自来水 河水 井水等 水温5 20 冷敷或浸泡创面 需持续1 2 1小时 以取出后不痛或稍痛为止 适用于中 小面积烧伤 特别是头 面 四肢 1 一般火焰的灭火 保持镇静 忌奔跑 跑则风大加重燃烧 迅速脱去燃烧的衣服 或就地卧倒 缓慢打滚压灭火焰 或跳入附近水池 河沟内灭火 他救时 将伤员按倒 同时用就便材料如棉被 雨衣 毯子 雪或砂土压灭火焰 2 凝固汽油燃烧的灭火 凝固汽油弹爆炸时 即用雨衣或他物遮盖身体 待油滴落下后抛掉遮盖物 离开燃烧区 灭火时忌直接用手去扑打 可用湿布或砂土覆盖 或跳入水中 如有浓烟 用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 2 保护创面 灭火后除必要时脱去衣服 或顺衣缝剪开 外 将伤员安置于担架或适当的地方 可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面 目的是保护创面 避免再污染或损伤 没有必要去作其他创面处理 3 止痛 烧伤后疼痛是很剧烈的 必需及时予止痛剂 如口服止痛片或注射杜冷丁 合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡 以免抑制呼吸 4 补充液体 口服淡盐水 淡盐茶或烧伤饮料 如病情严重 有条件时应及早静脉输液 如生理盐水 右旋醣酐 血浆等 切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5 葡萄糖溶液 以免加重组织水肿 烧伤饮料片 每片含食盐0 3克 小苏打0 15克 鲁米那0 005 糖适量 溶于100毫升水中即为烧伤饮料 5 其他措施 口服或注射抗菌素 注意合并伤的处理 眼烧伤时应冲洗眼睛 涂抗生素眼膏 注射破伤风抗毒素1500单位 天冷时注意保暖 二 伤员的转送与住院处理1 对于大面积烧伤伤员应就地抢救 如需转送到条件较好的医疗单位时 最好在伤后4小时内送达目的地 如不能伤后4小时送到 应就地抗休克 待休克已基本平稳后再送 转送途中应设法输液 给镇静剂 尽量减少颠簸 战时如不能就地救治休克 必须在休克期转送时 则应在中途设立中转站 进行分段输液 对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理 1 了解伤员一般情况 有无休克 呼吸道烧伤及合并伤 估计烧伤面积与深度 2 进行输液配血 有休克或休克先兆者 输液愈早愈好 勿延误时间 同时制订初步输液计划 3 酌情给止痛剂 休克严重病员止痛剂应自静脉注射 4 放留置导尿管 记录每小时尿量 必要时测尿比重 5 中重度呼吸道烧伤 或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难 应作气管切开 给氧 6 选用抗菌药物 如未注射过破伤风毒素时应予注射 7 病情稳定或休克好转后 及早施行肢体环状焦痂切开减压 取暴露或包扎疗法 8 做好各项病情观察 如脉搏 呼吸 血压 液体出入量等 与详细记录 五 烧伤休克 一 特点 1 休克兴奋期较长而明显 这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的 伤员精神兴奋 烦躁不安 脉快而有力 血压可维持正常或偏高 这是烧伤休克兴奋期的表现 要抓紧治疗 切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治 2 休克期长 烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系 烧伤面积越大 深度烧伤面积越广 休克发生越早越严重 持续时间越长 一般为2 3天 这期间血容量不断变化 因此必须严密观察病情 及时分析病情 积极坚持抗休克治疗 3 有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变 主要表现为血液浓缩 低钠血症 酸中毒或低蛋白血症 掌握内容 五 烧伤休克 二 主要表现 1 脉搏 心率 增速 2 血压和脉压的变化 3 呼吸浅 快 4 尿量减少 成人每小时少于20毫升 5 口渴 6 烦躁不安 恶心呕吐 7 末稍循环不良 8 化验检查 五 烧伤休克 二 主要表现 1 脉搏 心率 增速 这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多 使心率加快 严重时可增至130次 分以上 脉搏细弱 听诊心音遥远 第一音减弱 2 血压和脉压的变化 烧伤早期 由于代偿的缘故 血管收缩 周围阻力的增加 血压往往增高 尤其是舒张压 故脉压变小是休克较早的表现 以后代偿不全 毛细血管床扩大 血液淤滞 有效循环血量明显减少 则收缩压开始下降 因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现 如已下降则提示休克已较严重 在严重烧伤伤员应测中心静脉压 3 呼吸浅 快4 尿量减少 成人尿量每小时在20毫升以下 是烧伤休克的重要且较早的表现 如果肾功能未严重损害 尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度 尿少的主要原因是血容量不足 肾血流量减少所致 当然尚与抗利尿激素和醛固酮增多有关 如出现无尿 多示收缩压在10 7kPa 80mmHg 以下 返回 5 口渴难忍 为烧伤休克较早的表现 经补液治疗后 轻度伤员多可解除 而严重伤员则难以消失 可持续到回收期以后 6 烦躁不安 出现较早 是脑细胞因血液灌流不良 缺氧的表现 恶心呕吐 出现也较早 如频繁呕吐常示休克较重 其原因也是脑缺氧 7 末稍循环不良 较早的表现是浅静脉充盈不良 皮肤发白 肢体发凉 严重时可出现发绀和毛细血管充盈不良 8 血液化验 常出现血液浓缩 低血钠 低蛋白 酸中毒等 有助于烧伤休克的早期诊断 亦可作治疗参考 五 烧伤休克 三 治疗 烧伤休克的防治原则基本上同一般休克 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施 1 液体疗法 主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱 扶持机体的代偿能力使之战胜休克 在实施液体疗法时 输进去的液体不能过多 也不能过少 过多则造成组织肿胀 增加机体负担 增加以后感染机会 甚至造成肺水肿 脑水肿 过少则达不到抗休克的目的 甚至出现急性肾功能衰竭 因此需要正确掌握输液治疗 力求平稳过渡休克 同时扶持机体抵抗力 为伤员以后的治疗打下良好的基础 五 烧伤休克 三 防治 1 液体疗法 1 输液计算法 2 调节输液的临床的指标 3 休克期可能遇到一些问题 1 输液计算法 全国公式 简化公式 小儿输液公式 输液公式 1970年全国烧伤会议推荐 烧伤后第1个24小时输液量 为每1 烧伤面积 度 每公斤体重给予电解质溶液 1ml 和胶体 0 5ml 1 5ml 另加水份2000ml 电解质和胶体溶液的比例 一般为1 0 0 5 2 1 伤情严重者为0 75 0 75 1 1 输液速度 液量的1 2在伤后6 8小时内输入 另1 2在后16小时均匀输入 烧伤后第2个24小时 电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半 水份仍为2000ml 电解质溶液 包括平衡盐溶液 等渗盐水 等渗碱性溶液 1 25 碳酸氢钠液 1 86 乳酸钠溶液 电解质液与碱性溶液之比一般为2 1 如有严重血红蛋白尿或酸中毒时 增加碱性溶液输入量 其比例可达1 1 胶体液 系血指血浆 全血 右旋糖酐 706代血浆等 后两者的用量不超过1500ml为限制 水份 系指5 或10 葡萄糖溶液 一般每日为2000ml 如行暴露疗法 室内温度高或炎热季节 则需增加水份输入量 以维持每小时尿量50 60ml 补充经皮肤 肺的不显性失水 举例 烧伤面积50 0 0 体重60kg 第1个24小时输入量 电解质溶液50 60 1 0 3000ml 其中等渗盐溶液2000ml 等渗碱性溶液1000ml 两者比2 1 胶体液50 60 0 5 1500ml基础水份2000ml输入总量6500ml伤后8小时输入电解质溶液 胶体 水份均为第1个24小时的一半 共3250ml 后16小时输入剩下的3250ml 第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml 胶体液750ml 水份2000ml 共4250ml 简化公式 系上述公式的基础上加以简化 计算较方便而省略体重 适用于青壮年 第1个24小时输入量 烧伤面积 0 0 100 1000总量中 电解质液 总量 2000 2 3胶体液 总量 2000 1 3基础水份 2000ml输液速度及尿量要求同前一公式 第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半 水份仍为2000ml 小儿输液公式 烧伤后第1个24小时输液量1 5 2 0ml kg 1 度面积 婴幼儿为2ml 胶体与电解质液比例以1 1较妥 小儿体重小 要尽量满足其血或血浆用量 基础水份 婴儿100 140ml kg d 儿童以70 100ml kg d较合适 维持尿量1ml kg 小时 度烧伤面积成人15 20 以下 小儿5 10 以下 无严重恶心呕吐 能口服者 可及早服烧伤饮料 婴幼儿可吃母奶 大部分不需静脉输液 但头面颈部组织较疏松 烧伤后水肿严重 尤其是小儿要警惕发生休克 故小儿头面颈部烧伤面积超过5 时 应予输液等抗休克处理 切勿麻痹大意 烧伤总面积在30 以下者 以静脉输液加口服来补液 静脉输液中以电解质液为主 胶体液可用右旋糖酐 烧伤面积大 度多者 胶体液以全血 血浆为主 部分代以右旋糖酐 由于血浆价格贵 一般先用全血 但渗出多或血液浓缩时 仍应选用血浆 成批收容或在战时 如不能获得胶体液 可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液 伤后第1个24小时 每1 烧伤面积 每公斤体重补4ml 返回 2 调节输液的临床的指标 按输液公式计算的液体量与成分 仅提供一个近似值 供实施输液时有所遵循 但实际执行中必须依据伤员病情特点 年龄 体质强弱 开始输液治疗的早晚等 作适当的调整 达到下列临床监测指标 尿量 保持30 50ml 小时为宜 小儿每小时不低于1ml kg体重 病员安静 无烦躁不安 外周静脉充盈良好 毛细血管充盈反应良好 四肢温暖 无明显口渴 脉搏 120次 分以下 脉搏 心跳有力 血压 收缩压在90mmHg以上 脉压差在20mmHg以上 呼吸平稳 在肾功能正常时 尿量是一个很有价值的指标 每小时尿量符合要求 表示血容量接近正常 如果尿量少 血压 脉压正常 应先输入晶体液或水份 如尿少 血压低 脉压小 表示血容量不足或已有休克 应先输入胶体液 返回 3 休克期可能遇到一些问题 烧伤后已处于休克状态者怎么办 输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的 治疗较晚开始输液时的速度应快一些 但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体 可致肺水肿 应观察尿量 脉搏 血压等临床指标 每小时调整输液量 第二个24小时输液量也要相应调整 对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时 应迅速开始静脉输液 特别是胶体液 速度应快一些 同时严密观察尿量 血压 脉搏和呼吸等变化 少尿与无尿 按前述方法进行输液治疗 在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时 首先应考虑血容量不足 可加快输液速度 一般在补足血容量后再给以利尿剂 如甘露醇 山梨醇 或解痉剂后 大多数可以增加尿量 若仍然少尿或无尿而血压正常时 即诊断为急性肾功能衰竭 这时输液量应严格控制 同时进行急性肾功衰竭的其他治疗 血红蛋白尿 大面积三度烧伤 尤其是肌肉烧伤多者 由于红细胞大量破坏 常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿 为防沉淀堵塞肾小管 应适当增加输液量 维持尿量80 100ml 小时 输碱性溶液碱化尿液 并应用甘露醇 使尿量增加 血红蛋白及时排出 对肾脏也可起保护作用 烦躁不安 往往是烧伤休克期血容量不足 中枢缺氧的表现 在注射止痛剂后仍然烦躁不安 则不要误认为是疼痛所致 应加速输液 尤其是输胶体液 如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀 有呼吸困难伴烦躁不安时 常为呼吸道梗阻的征象 必须迅速作气管切开 以防窒息 2 其他综合治疗 输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施 但同时还应重视其他抗休克综合措施 如充分的止痛 可用杜冷丁50 100毫克 或杜冷丁50毫克 每4 6小时肌肉或静脉滴注一次 减少不必要的搬运 注意保暖 必要时间歇给氧 预防感染等 这样才能更好地发挥输液的抗休克效果 病例讨论 伤员 男 45岁 烧伤二 三度面积70 分布于头颈躯干四肢 伤后7小时 已输液2000毫升 其中全血300毫升 尿量共70毫升 脉搏150次 分 呼吸24次 分 烦动不安 注射杜冷丁100毫克后无好转 再注射非那根50毫克仍躁动不已 会诊要求 如何输液以增加尿量 躁动怎样解决 四肢烧伤后不能测血压 病情不明怎么办 总量 70 100 1000 8000ml电解质液 8000 2000 2 3 4000ml胶体液 8000 2000 1 3 2000ml水份 2000ml第1个24小时输入量 伤后8小时输入电解质溶液 胶体 水份均为第1个24小时的一半 共4000ml 后16小时输入剩下的4000ml 第2个24小时输入量 电解质溶液2000ml 胶体液1000ml 水份2000ml 共5000ml 六 烧伤全身性感染 感染是救治烧伤中的突出问题 全身侵袭性感染包括创面脓毒症和败血症 感染能否控制是严重烧伤抢救成功与否的关键 近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位 常见细菌为金葡菌 绿脓杆菌 弗氏枸橼酸杆菌 硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌 严重烧伤还可能出现低毒菌感染 厌氧菌和病毒感染 细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长 迅速扩大并向深部侵入 创面感染严重 潮湿 渗液 出现出血点或坏死斑 进而细菌侵袭至焦痂下健康组织 集中在血管周围 甚至侵入血管内 每克组织的细菌量超过105 此时全身感染症状显著 而血培养可为阴性 即为烧伤创面脓毒症 处理原则与败血症同 强调预防为主 严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要 在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素 使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障是预防的关键 积极处理创面 尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮 用植皮的方法覆盖和封闭创面 一 烧伤创面脓毒症 根据我国几所军医大学9329例烧伤病例统计分析烧伤死亡原因中感染居首位 51 8 国外报告死于感染者占75 因此对败血症的防治 必须认真对待 做到早预防 早诊断 早处理 烧伤败血症发生多集中在伤后3周内 有两个高峰 第一个高峰 水肿回吸收期 伤后3 7天 第二个高峰 脱痂时 10 20天 烧伤面积越大 深度烧伤越多 败血症发生率也越高 二 烧伤败血症 掌握内容 感染入侵途径 深二度与三度的皮肤屏障破坏 创面感染为败血症的主要来源 尤其是潮湿受压的感染创面 细菌更容易侵入血流 有些严重病例可以发生肠道内源性感染 胃肠粘膜屏障发生应激性损伤 尤其是伴有严重休克未能及时救治的患者 吸入性损伤导致肺部感染 静脉导管感染 由于静脉留置针 中心静脉穿刺或静脉切开等长期输液所致 属医源性感染 烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件 而烧伤败血症的发生与否 决定因素在于机体的抵抗力 如伤员休克期渡过不平稳 早期创面处理不完善 焦痂溶解期创面处理有缺欠 大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等 都可以使机体抵抗力降低 导致败血症的发生 应予警惕 Curling溃疡 柯林氏溃疡 应激性溃疡Curling溃疡 柯林氏溃疡 严重烧伤后的胃或十二指肠溃疡 Cushing溃疡 脑外伤 脑疾病或手术所引起的食管 胃或十二指肠溃疡 这种溃疡一般侵入壁内较深容易并发出血或穿孔 三 烧伤败血症的主要表现及诊断 主要依靠临床症状作出早期诊断 必须密切观察临床症状的变化 不难发现 性格的改变 如多语 定向障碍 幻觉 迫害妄想 大喊大叫等 体温 骤升39 5 40 或反常的下降 心率加快 达140次 分以上 呼吸增快 急促 不能以其他原因解释者 创面恶化 焦痂变潮湿或其深 度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点 数目在不断增加或渐趋扩大 或肉芽创面灰暗 高低不平 有暗红色的点状坏死 或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭 不见扩大反而缩小 白细胞计数骤升骤降 肾功能 血糖 血气分析都可能有变化 诊断 可根据上述2 3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断 先按败血症治疗 不必等待血液细菌培养结果 当然败血症的确诊应该是除临床症状外 还必须有血培养阳性结果为依据 临床上也见到死于败血症的烧伤病人 死后血培养无生长细菌 这与 大剂量的抗生素应用有关 创面或胃肠道粘膜屏障受损 被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关 免疫功能的改变 败血症发生前24 48小时 已有中性粒细胞吞噬功能 杀菌活力和趋化性降低 巨噬细胞也类似改变 纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少 T抑制细胞在败血症时数量增加 四 烧伤败血症的防治成功的防治关键在于对其感染发生和发展的规律性认识 应该理解烧伤休克和感染的内在联系 维护机体的防御功能的重要性 应认识到感染途径是多渠道的包括外源性和内源性以及静脉导管感染等才能全面予以防治 1 及时积极地纠正休克 维护机体的防御功能 保护肠粘膜的组织屏障 对防止感染有重要意义 2 正确处理创面 是防治全身感染关键之一 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源 对深度烧伤的坏死组织进行早期切痂 削痂和植皮是防止全身性感染的关键措施 3 合理使用抗菌药物 抗生素的选择应针对致病菌 又贵在病菌侵入伊始 及时用药 因此应反复做细菌培养以掌握创面的菌群动态和其药敏情况 一旦发生感染 及早用药 一般烧伤创面的病菌多为多菌种的混合感染 耐药性较其他病区为高 病区内应避免交叉感染 对严重病人联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素 从静脉滴注 待细菌学复查报告后 再予调整 需要注意的是 感染症状控制后 应及时停药 不能留待体温完全正常 因烧伤创面未修复前 一定程度的体温升高是不可避免的 敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素 反而导致体内菌群失调或二重感染 在用药方法上 要尽早用 用量足 稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴 每种抗生素单独给予 2 3种抗生素交替滴入 联合用药 使用抗生素针对性强者 常常在24 36小时可以看到初步效果 另外 在切除有细菌集落的焦痂时 败血症的发生率较高 手术前 手术中和手术后均要静滴抗生素 直到术后3 4天全身情况较稳定 4 营养的支持 水 电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等综合措施均属重要 这是防治感染的基础 营养补充以口服为主 口服不足加静脉补充 根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容 进高热量蛋白饮食 脂肪控制在5 10 同时放硅胶胃管 滴注要素饮食 可在夜间 其浓度和量均宜逐渐增加 以病人能耐受不引起腹泻为度 外周静脉内可以滴注25 葡萄糖能量合剂 前两者需用双头输液器同时滴注 避免使用深静插管带来的感染危险 注意补充全血 血浆及人体白蛋白 维持Hb100g L以上 血浆白蛋白30g L以上 肌注丙种球蛋白 皮下注射转移因子 针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆 增强抗感染能力 补充各种维生素及微量元素等 近代 烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌 抗生素在杀灭细菌的同时 该类细菌外膜中的内毒素大量释放 其致病作用除对细胞有接损害外 更主要的是介导多种炎症介质的释放 导致脓毒性休克和多器官功能损害 这是当前抗感染的另一个焦点 乌司他丁通过抑制多种蛋白 糖 脂类水解酶 抑制炎症介质的过度释放 改善微循环 改善组织灌注 在危重患者的抢救中多能达到起死回生的作用 七 创面处理 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节 一般处理原则 1 保护创面 减少渗出 2 预防和控制创面感染 选用适当的创面外用抗菌剂 3 尽快地清除失去活力的组织 并立即用各种方法封闭创面 4 积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形 争取最大程度地恢复功能和外貌 度烧伤 属红斑性炎症反应 外用红花油 浅 度烧伤采用包扎疗法 水疱皮未破者用75 酒精纱布包扎 水疱皮已破 清创后创面可用凡士林纱布 各类中药制剂 如地白忍合剂 紫草油 虎杖煎剂等 磺胺嘧啶银 铈 锌 霜剂 糊剂涂布包扎 6 8天首次更换敷料 继续包扎数天 多可愈合 如出现创面感染 及时去除水疱皮 清洗创面 取半暴露或包扎 浅度烧伤创面处理 深度烧伤创面的处理 深度烧伤由于坏死组织多 组织液化 细菌定植几难避免 应正确选择外用抗菌药物 常用有1 磺胺嘧啶银霜剂 碘伏等 烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离 需要2 3周 在这一过程中随时都有侵入性感染的威胁 近年的治疗多采用积极的手术治疗 包括早期切痂 切除深度烧伤组织达深筋膜平面 或削痂 削除坏死组织至健康平面 并立即皮肤移植 早期外科手术能减少全身性感染发病率 提高大面积烧伤的治愈率 并缩短住院日 大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几 需要皮肤移植的创面大 手术治疗中最大的难题是自体皮供与求的矛盾 我国学者创用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮 异体皮下移植微粒自体皮 以及充分利用头皮为自体皮来源 头皮厚 毛囊深 血供好 抗感染能力强 取薄断层皮片5 7天可愈合 可反复切取 一般供皮10次以上仍然不形成瘢痕 不影响头发的生长 如仍遇自体皮供应不足的困难 则大面积 度烧伤的创面可分期分批进行手术 广泛 度烧伤伤员皮源不足 或因病情严重一时不能取自体皮时 采用异体 种 皮移植是挽救生命的重要措施 异体 种 皮能成活2 4周左右 暂时覆盖创面 预防感染 减少体液和蛋白质的丢失 为救治争得时间 异体皮主要取自新鲜尸体 特别是死婴 一般在死后6小时内切取 愈早愈好 寒冷季节在死后12小时内仍可采用 因传染病 肿瘤皮肤病 感染 中毒致死者不可选用 常用的异种皮为小白猪中厚皮片 其效果不如异体皮 此外 各种方法贮存的皮片 如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品 冷冻干燥异种皮 冻干软化戊二醛皮 辐照异种皮等 为没有活力的代用品 还有其他生物膜 合成代用品如羊膜 人工皮等 作为代用品 各有其适应范围 临床应用均可取得一定效果 植皮术 是消灭创面 从根本上防治创面感染 减少败血症的有效措施 大面积 度烧伤 应有计划地分期分批清除焦痂植皮 争取在伤后6 7周内基本消灭创面 一 游离皮片移植1 刃厚皮片0 15 0 25mm 易存活 耐磨性差 2 中厚皮片0 3 0 6mm 弹性与耐磨性均较上好 用于关节手背等功能部位 3 全厚皮片包括皮肤全层 存活后色泽 弹性 功能接近正常皮肤由于手掌 足底与面颈部的创面修复 二 皮瓣移植 用于功能部位的创面修复1 带蒂皮瓣 2 游离皮瓣移植 三 大面积 度烧伤的植皮术 1 大张异体 种 皮开洞嵌植自体皮 2 自体微粒植皮在解决大面积 度烧伤自体皮严重不足的方面 研究如何延长异体皮的存活时间 还有体外培养人表皮细胞与含表皮细胞与真皮细胞的复合皮 以及现代的组织工程技术 值得关注 第二节 化学烧伤和电烧伤 一 化学烧伤 化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后除立即损伤外 还可继续侵入或被吸收 导致进行性局部损害或全身性中毒 一般处理原则 立即解脱被化学物质浸渍的衣物 连续用大量清水反复冲洗 尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 中和剂 解毒剂或对抗剂可以尽快应用 熟悉内容 二 强酸烧伤 常见的是硫酸 硝酸 盐酸烧伤 它