第二篇第六章慢性阻塞性肺疾病

第二篇呼吸系统疾病 第六章 慢性阻塞性肺疾病 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 讲授目的与要求 1 掌握慢性阻塞性肺病的临床表现 诊断和鉴别诊断 2 熟悉慢性支气管炎急性发作期的治疗和慢性阻塞性疾病的预防措施 3 了解慢性阻塞性肺病的发生发展规律 患病情况和临床分型 第一节慢性支气管炎 慢性支气管炎 概念 气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 特征 反复咳嗽 咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率 人群患病率3 2 50岁者高达15 危害 可进展为阻塞性肺气肿和肺心病 病因和发病机制 尚未完全明确 外因有吸烟 感染 病毒 细菌 支原体等 空气污染 职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等 吸烟者肺正常人肺 电镜下正常气道粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变 临床表现 症状 慢性起病 反复发作和病程较长 1 咳嗽 慢性 长期 反复 2 咳痰 以白色粘痰为主 可有脓痰 3 喘息 部分病人出现 体征 早期无阳性体征 并发感染时干湿罗音 并发肺气肿时有相应体征 实验室和其他检查 胸部影像学检查 诊断手段 肺功能检查 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量 容积曲线在75 肺容量时呼气流速下降 严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规检查 有感染或过敏时有意义 痰检查 细菌培养有助于指导治疗 诊断标准 典型症状加上一定时间 3月 年 2年 可以考虑诊断 但应除外其他慢性肺部疾病 如肺结核 尘肺 支扩等 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断 鉴别诊断 1 咳嗽变异型哮喘2 嗜酸细胞性支气管炎3 肺结核4 支气管肺癌5 肺间质纤维化6 支气管扩张 治疗 1 急性加重期的治疗 1 控制感染 2 镇咳祛痰 3 平喘2 缓解期治疗 1 戒烟 减少环境污染 2 增强体质 预防感冒 3 免疫调节剂 中医中药 第二节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 概念 概念 COPD与慢性支气管炎 阻塞性肺气肿密切相关支气管哮喘气流受限具有可逆性 不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病 如肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎均不属于COPD COPD的危害性 COPD的患病率和死亡率均高 并有逐年上升趋势 COPD的致残率高 给患者和家庭带来巨大的痛苦 COPD还造成巨大的社会和经济负担 1990年 在疾病经济负担中 COPD排在第12位 估计到2020年将排到第5位 概念 阻塞性肺气肿 Obstructiveemphysema 指肺部终末细支气管远端 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 和肺泡 的气道气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张 气体易入 呼气时阻塞加重 气体难出 终未气道压力升高扩张 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿参与因素 肺泡壁因受压血供减少 肺组织营养障碍支气管软骨破坏 支架作用丧失慢性气道炎症 烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其他因素 如a1抗胰蛋白酶缺乏 病理 镜检肺泡壁很薄 胀大 破裂形成大泡 血液供应减少 病理分类 全小叶型 小叶中央型 病理分类 病因及发病机制 吸烟 smoking 职业性粉尘和化学物质大气污染 airpollution 感染 infection 是COPD发生发展的重要因素蛋白酶 抗蛋白酶失衡其他因素 COPD的病理改变 COPD病理生理 COPD病理生理 病理生理 早期 小气道 2mm直径 功能发生异常 大气道功能 如FEV1 最大通气量等 正常 常规肺功能检查正常 进一步发展 通气不足小气道 大气道阻塞 通气功能下降 残气量增加 通气 血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留 通气 血流比例失调 弥散障碍出现缺氧 出现呼吸衰竭 临床表现 症状 1 痰 咳或 和喘2 逐渐加重的呼吸困难或胸闷 气短 体征 1 早期不明显 2 典型体征有桶状胸 呼吸运动减弱 触觉语颤减弱或消失 叩诊呈过清音 听诊呼吸音减弱 呼气时间延长等 实验室和其他检查 肺功能检查主要检查 用于诊断 程度 预后等判断 FEV1 FVC 评价气流受限指标 FEV1占预计值 评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 FEV1占预计值 80 表示不完全可逆 其他还有RV TLC和RV TLC 影像学检查心电图检查 低电压 但无诊断意义 血气分析 判断呼吸衰竭 血常规和痰检查 实验室和其他检查 肋间隙增宽 肋骨平行 膈降低且变平 两肺透亮度增加 心影狭长 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 诊断标准 依据 1 吸烟等高危因素2 慢支 逐渐加重的呼吸困难3 体征 肺气肿 气流受限4 肺功能异常 程度分级 病程分期 急性加重期稳定期 并发症 自发性气胸 有时不易诊断 慢性呼吸衰竭 肺部感染为常见诱因 慢性肺心病 鉴别诊断 支气管哮喘 可逆 支气管扩张症 轻症易混淆 肺结核 影像学与痰菌检查 肺癌 痰中带血时 其他原因所致肺气肿 如代偿性 老年性肺气肿 治疗 1 确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全 气胸 返流误吸其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳等病 急性加重期 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 支气管舒张剂 同稳定期4 控制性低浓度吸氧 氧浓度28 30 5 抗生素 当有感染征象时 根据药敏选择抗生素 6 糖皮质激素 可考虑强的松30 40mg d 或静注甲基强的松龙 连续5 7天 7 并发症治疗 如呼吸衰竭 心衰等见相关章节 急性加重期 稳定期 治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量 疾病教育 戒烟 脱离污染环境药物治疗非药物治疗 稳定期 吸烟可加速COPD患者肺功能的下降 从未吸烟或对吸烟不敏感 在45岁停止吸烟 吸烟及对吸烟敏感 技能丧失 死亡 在65岁停止吸烟 药物治疗 支气管舒张剂 稳定期的主要用药 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 沙美特罗 福莫特罗抗胆碱能药 异丙托溴铵茶碱类 氨茶碱 舒弗美 多索茶碱祛痰药 沐舒坦 羧甲司坦其他药物 疫苗 免疫调节剂 抗氧化剂 稳定期 非药物治疗长期家庭氧疗 LTOT 提高生活质量和生存率氧疗指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 2 PaO250 70mmHg或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 给氧流量 1 2L min 吸氧时间 15h d康复治疗 理疗 肌肉锻炼 营养支持 气功等手术治疗 肺大疱切除术 肺移植术 稳定期 戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼 提高抗病能力注意保暖 积极防治呼吸道感染 预防 预后 肺部代偿能力较大 其预后与FEV1值相关 FEV1 1 2L生存年限为10年 FEV1 1 0L生存年限为5年 700ml生存年限为2年 毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加 肺动脉压力增加 右心负荷增加 右室肥厚 右室衰竭 慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南 2006 I 轻度FEV1 80 II 中度FEV180 50 III 重度FEV150 30 IV 非常严重FEV1 30 避免风险的因素 接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂 常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗 若有反复急性发作 加吸入糖皮质激素 如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗 考虑手术治疗 复习思考题 试述COPD诊断要点 试述COPD的防治原则 1 男 56岁 咳嗽咳痰20多年 剧咳时气喘不能平卧 体查 双肺肺气肿症 两下肺有湿啰音及散在哮鸣音 使用氨茶碱及抗生素后效果欠佳 最可能的诊断是 A 支气管哮喘B 支气管肺炎C 心源性哮喘D 慢性支气管炎E 支气管扩张 2 慢性支气管炎早期肺部X线表现是 A 无特殊征象B 两肺纹理增粗紊乱C 两肺透亮度增加D 膈肌下降E 胸廓扩张 肋