病案管理制度　范文.doc

病案管理制度范文 病案管理制度病案管理制度 一、住院病案的管理（一）病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不不得翻阅病案。 （二）病员转科、出院、死亡亡，值班护理人员要按规规定排列顺序病案，分别送往转入科室和住住院处。 住院期间病案案排列出院后病案排列列体温记录单（逆序序）病案首页医嘱单（逆序）出院记录或死亡亡记录住院病历（顺序序）死亡病例讨论记录入院记录（顺序）入院院记录（含再次入院记录录、24小时内入出院记记录、24小时内入院死死亡记录、表格式病历）病程记录（顺序）病病程记录（按日期顺序排排列）会诊记录（逆序序）特别治疗记录单（如如糖尿病的胰岛素治疗，肿瘤化疗、放疗等）手术记录术前讨论记录麻醉记录术前小结记录录特殊治疗单（逆序）麻醉记录化验粘贴单单手术记录或分娩记录X线检查记录手术护理记记录特殊检查单一般患患者护理记录（按页码次次序顺排）出院记录单单危重患者护理记录（按按页码次序顺排）住院院病案首页（封面）会诊诊记录单门诊病历各项项检查报告单X线报告告、病理报告、血管造影影、CT、超声波、心电电图报告等（分门别类按按日期排序）护理病历历（顺序）化验报告单（按日期先后排列，自上上而下，贴于专用粘贴单单上，化验单右上角标明明化验项目，异常者用红红笔标记，以便查找）长期医嘱（按页码次序顺顺排）临时医嘱（按页页码次序顺排）体温单单（按页码次序顺排）各种知情告知医疗文书书门诊病历（死亡者） 二、病案室病历的管管理（一）日常管理 1、病案室负责集中管理理全院的住院病案资料。 2、凡出院病案，应应于病人出院后24小时时内全部回收到病案室。 3、按时收回出院病病案，进行、装订、核对。 （二）病案保保管制度 1、严格执行行病案院内交接制度。 2、住院病案不外借。 3、使用病案时，由病病案管理人员负责提供和和归档。 4、保持病案案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 5、严守病案资料保密密制度。 6、住院病案案原则上要永久保存。 （三）病案供应制度 1、患者看门诊需要参参阅住院病案时，由门诊诊医师到病案室查阅。 2、提供科研分析用的病病案，应在病案室内阅毕毕归档，必须借出时经领领导批准。 3、非医教教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须须经科主任批准。 4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 尸体解剖。 核对标标本。 医疗纠纷（经经院长批准后，可提供复复印材料）。 （四）编编目工作制度 1、编目目人员根据首页上的诊断断、手术名称，写上相应应的ICD10编码。 2、认真填写诊断及及手术名称索引卡，力求求准确。 住院病案院内内交接制度 一、凡出院院病案，应于病人出院后后24小时内全部回收到到病案室。 二、临床科科室每天到住院处给出院院病人转帐时，由值班人人员一并送交出院者病案案，住院处负责查收签字字妥为保管。 无出院者的的病案，住院处概不结帐帐。 三、病案室每日到到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 四、病案室每日将出出院病案登记后交质控室室审修，质控室审修完结结后（周内）送回病案室室，交接时须办理签字手手续。 五、特别情况较较急出院者，病房不能立立即填写完的病案，由科科主任注明情况，可以在在出院后3天内到病案室室填写。 六、送（转）交病案单位，无接收部部门人员签字，如果发生生病案缺号、丢失，由送送（转）交病案单位负责责；已签字的，由签字单单位负责。 七、凡丢失失1份病案者，当事人赔赔偿人民币一千元，丢失失重要病历者，除罚款外外同时给予纪律处分。 八、病案室要按月、季季、年排查出院病案归档档情况，有权到临床科室室查询未归病案下落。 按按时向院领导书面报告病病案归档及管理情况。 病案借阅制度 一、本本院医教人员因医疗、教教学、科研需参阅病案时时，应在病案室内阅毕归归还。 必须借出时，应填填写借阅申请单；10份份以内由医务科科长批准准，10份以上经业务院院长批准，但一次不得超超过30份，交纳押金后后，方可借出，两周内归归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不不得超过一个月。 二、借阅病案凡丢失一份者者，除没收押金外，按医医院住院病案院内交接接制度第七条规定处理理。 三、院外和本院非非医教人员，不得查阅病病案。 进修医师查阅病案案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 四、患者在门诊需参阅阅住院病案时，由门诊医医师到病案室查阅。 住院院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证证明，摘录治疗