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文档简介

1/9人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号NO投保单编号NO体检免体检公司提示请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。2/9第一部分1被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码住所邮编电话号码与投保人关系2投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码3/9住所邮编电话号码3受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。4投保险种5保险金额6保险份数份7保险期限年8缴费方式缴9缴费期年10开始领取年金年龄岁11领4/9取方式领12领取标准元13红利分派方式14保险费元15附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16保险费合计人民币17付款方式现金支票自动转账第二部分告知下列事项。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人关于投保人5/91工作单位名称1工作单位名称2过去二年平均年收入元。2过去二年平均年收入元。3身高厘米；体重公斤3身高厘米；体重公斤1/3淘范文网,关于被保险人关于投保人是否是否4是否从事过现职业以外的职业5是否参加或计划参加有危险的运动或消遣6有无机动车驾驶证7是否有已参加或正在申请中的其他保险8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否6/9曾被拒绝、延或要求加收保险费9是否服食任何成瘾药物或吸毒10是否经常吸烟，如是已吸年，每天支。是否曾经吸烟，如是已吸年，每天支。于年，因为停止吸烟。是否经常饮酒，如是已饮年，每日酒，。11最近健康状况最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病7/9最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗是否住院或手术最近六个月内是否持续超过一周有下列症状疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病12过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术13XX年内是否患有下列疾病冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒8/9哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎肾炎肾功能不全尿路结石白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病糖尿病胶原
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